Les États-Unis devraient-ils commencer à donner la priorité aux premières doses de vaccin pour battre les variantes ?

Mme Tech | Getty

Le déploiement du vaccin aux États-Unis a été lent, entravé par des retards de fabrication, défis logistiques , et des tempêtes de neige anormales. La demande dépasse largement l'offre.

Pendant ce temps, la variante la plus transmissible qui circule largement au Royaume-Uni prend pied aux États-Unis. La modélisation par les Centers for Disease Control and Prevention suggère qu'elle deviendra rapidement la souche dominante, entraînant une augmentation des cas, des hospitalisations et des décès. Cet ouragan arrive, a déclaré Michael Osterholm, directeur du Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP) de l'Université du Minnesota, lors d'une apparition le 31 janvier dans l'émission hebdomadaire d'information télévisée américaine. Rencontrer la presse .

Pour sauver des vies, le gouvernement fédéral doit rapidement adopter une nouvelle stratégie de vaccination, affirment un nombre croissant d'experts en santé publique.

Les deux vaccins qui ont été administrés aux États-Unis, de Pfizer et Moderna, nécessitent deux doses espacées de trois ou quatre semaines. Mais des études suggèrent que même la première dose offre une bonne protection contre la maladie. (Un troisième vaccin à injection unique de Johnson & Johnson a reçu l'autorisation de la FDA le 27 février, et les premières doses devraient être distribuées cette semaine). Plutôt que de s'en tenir au schéma posologique, certains experts affirment que les responsables de la santé devraient accorder la priorité à l'administration d'une injection à autant de personnes à haut risque que possible. La piqûre de rappel pourrait attendre que la poussée passe et que d'autres doses soient disponibles.

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Dans un rapport publié le 23 février , Osterholm et ses collègues calculent que donner temporairement la priorité aux premières doses pour les personnes de plus de 65 ans pourrait sauver jusqu'à 39 000 vies. Il existe une fenêtre d'opportunité étroite et qui se ferme rapidement pour utiliser plus efficacement les vaccins et potentiellement prévenir des milliers de cas graves, d'hospitalisations et de décès dans les semaines et les mois à venir, écrivent les auteurs.

Le Royaume-Uni a adopté une stratégie similaire en décembre et le Québec a annoncé en janvier qu'il cesserait de retenir les injections de rappel et tenterait de vacciner autant de personnes que possible, retardant la deuxième injection jusqu'à 90 jours.

Mais de nombreux experts en santé publique, y compris des conseillers principaux de l'administration Biden, affirment qu'il n'y a pas suffisamment de données pour soutenir le passage à une stratégie à dose unique. Ils craignent que le report de la deuxième dose ne rende les personnes vulnérables à l'infection et ne donne potentiellement naissance à de nouvelles variantes qui peuvent échapper à la réponse immunitaire. Et il y a la logistique à considérer. Changer de stratégie maintenant compliquerait le déploiement, déclare Céline Gounder, épidémiologiste à la NYU Grossman School of Medicine et membre du conseil consultatif covid-19 de l'administration Biden. Il faut vraiment casser le système actuel, qui est déjà très fragile, dit-elle. Cela pourrait également entraver la confiance déjà ténue du public dans le vaccin.

Compte tenu des informations dont nous disposons actuellement, nous nous en tiendrons à l'efficacité scientifiquement documentée et à la réponse optimale d'une prime suivie d'un coup de pouce, a déclaré Anthony Fauci, conseiller médical en chef du président Biden, lors d'un point de presse le 19 février. Andy Slavitt, Maison Blanche conseiller principal sur la réponse COVID-19, d'accord. La recommandation de la FDA est de deux doses, comme cela a toujours été le cas, a-t-il déclaré.

La grande question de la protection

Le débat porte sur le niveau de protection qu'une dose offre réellement et sur la durée de cette protection.

Dans les grands essais cliniques, Moderna et Pfizer ont constaté une bonne efficacité avant même la deuxième injection. La première dose du vaccin Pfizer a fourni une protection de 52 % contre le covid-19 symptomatique, et le vaccin Moderna a atteint une efficacité de 80 %. Mais ces chiffres incluaient les jours immédiatement après la vaccination, lorsque le système immunitaire intensifie encore sa réponse. Lorsque les chercheurs ont examiné l'efficacité deux semaines après la date du tir, ils ont trouvé des nombres beaucoup plus élevés. Une analyse suggère le vaccin Pfizer a atteint une efficacité de près de 92 % avant la deuxième injection. le première dose du shot Moderna était efficace à 92% après deux semaines.

Et de nouvelles recherches suggèrent qu'une dose pourrait également offrir une certaine protection dans un environnement réel. Dans une nouvelle étude dans le New England Journal of Medicine , les chercheurs ont examiné les dossiers médicaux de près de 600 000 personnes vaccinées en Israël et du même nombre de témoins. La première dose du vaccin Pfizer était efficace à 46 % contre l'infection par le SRAS-CoV-2 entre les jours 14 et 20. Le vaccin a fait un travail encore meilleur pour prévenir l'hospitalisation et la mort : la protection était de 74 % et 72 %, respectivement.

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Une autre étudier hors d'Israël , qui n'a pas encore été examiné par des pairs et publié, a examiné plus de 350 000 personnes ayant reçu une dose du vaccin Pfizer. Ils ont comparé le nombre d'infections par le SRAS-CoV-2 au cours des 12 premiers jours - avant que le système immunitaire n'apprenne à reconnaître la protéine de pointe du virus - avec le nombre d'infections des jours 13 à 24. Ils ont découvert que la première dose entraînait une Réduction de 51 % des infections confirmées par le SRAS-Cov-2, avec ou sans symptômes.

Les résultats du Royaume-Uni semblent également renforcer le soutien à une stratégie de deuxième dose retardée. Une étude pré-imprimée a inclus environ 19 000 travailleurs de la santé en Angleterre qui ont reçu le vaccin Pfizer. Une seule dose du vaccin a réduit le risque d'infection de 72% après trois semaines.

Mais Gounder souligne que la durée de la protection n'est pas claire. Il s'agit en quelque sorte d'une zone sans données.

L'une des craintes est que la protection décline rapidement sans injection de rappel, et les chercheurs ont constaté des preuves à l'appui qu'en Ecosse . Dans un article préimprimé, l'équipe a rapporté qu'une dose du vaccin Pfizer a montré une protection de 85% contre l'hospitalisation environ un mois après la vaccination. Mais ensuite, cette protection a commencé à décliner, passant de 85 % à son apogée à 58 % chez les personnes qui avaient six semaines ou plus après la date de leur premier vaccin.

Montée des variantes

Le déclin de la protection n'est pas le seul sujet de préoccupation. Certains experts craignent que le fait d'avoir une pléthore de personnes partiellement immunisées puisse alimenter la montée de nouvelles variantes échappant au système immunitaire. Les personnes qui reçoivent une injection ont des niveaux d'anticorps plus faibles, ce qui pourrait les rendre vulnérables aux infections. Si le virus se réplique et mute en présence d'une réponse immunitaire partielle, les mutants capables d'échapper au système immunitaire pourraient être avantagés. Fauci a évoqué cette idée lors d'une récente conférence de presse.

Andrew Read, écologiste des maladies au Centre de dynamique des maladies infectieuses de l'Université d'État de Pennsylvanie, étudie la résistance aux vaccins depuis deux décennies. Il reconnaît que l'administration de doses uniques pourrait donner lieu à de nouvelles variantes. Mais cette préoccupation théorique est moins importante que de protéger le plus de personnes possible dès maintenant.

L'histoire de la vaccination montre que, même lorsque ces variantes apparaissent, elles ne rendent jamais les vaccins inutiles, dit-il. Les tirs pourraient être moins efficaces, mais ils n'échoueront pas complètement. Et si de nouvelles variantes apparaissaient, les fabricants de vaccins pourraient réorganiser les vaccins pour résoudre le problème. Moderna dit qu'il est déjà en train de créer un nouveau vaccin conçu pour cibler la variante signalée pour la première fois en Afrique du Sud, par exemple.

Sarah Cobey, biologiste de l'évolution à l'Université de Chicago, ne pense pas que les peurs des variantes devraient arrêter le mouvement vers l'administration d'autant de doses que possible. Pour la plupart des gens, le covid-19 est une infection éclair, pas une infection qui persiste. Cela ne laisse pas beaucoup de temps pour la pression sélective. Je ne pense pas que nous allons voir l'émergence répétée de variantes d'évasion, dit-elle. Lorsque ces variantes apparaissent, les personnes partiellement immunisées seront plus susceptibles que les personnes entièrement vaccinées. Mais tant que le vaccin offre encore une certaine protection, le taux de propagation et la prévalence devraient baisser.

En effet, Cobey et ses collègues ont rédigé un livre blanc, qui sera publié prochainement, affirmant que donner la priorité aux premières doses pourrait en fait freiner la montée de nouvelles variantes. Lorsque vous avez des populations virales plus importantes et des taux de croissance plus élevés des populations virales, vous avez un changement évolutif plus rapide, explique Marc Lipsitch, épidémiologiste au Harvard T.H. Chan School of Public Health et co-auteur de l'article. La meilleure façon de réduire la propagation des variantes et l'évolution adaptative du virus en général est de réduire autant que possible sa population.

La voie à suivre

Même si tous les experts ne conviennent pas que la priorité aux premières doses est la meilleure approche, il peut y avoir un terrain d'entente. Montage preuve suggère que les personnes qui ont déjà eu le covid-19 ont une réponse robuste à la première dose et peuvent ne pas avoir besoin d'une deuxième injection. Nous pensons que les survivants de covid n'ont besoin que d'une seule dose pour atteindre le même niveau de titres d'anticorps et de neutralisation, déclare Viviana Simon, microbiologiste à l'Icahn School of Medicine de Mount Sinai. Limiter les personnes qui se sont remises du covid à une dose pourrait libérer des millions de doses. Le fractionnement des doses pourrait également aider à remédier à la pénurie. UNE nouvelle étude suggère que deux demi-doses du vaccin Moderna provoquent à peu près les mêmes niveaux d'anticorps que la dose complète.

Dans un monde idéal, les vaccins seraient abondants et chacun recevrait deux doses complètes dans les délais. Mais compte tenu de la situation actuelle, dit Read, la voie semble claire. Nous essayons de tirer le meilleur parti d'un mauvais travail ici. Il n'y a pas assez de vaccins pour tout le monde, dit-il. Étant donné que nous ne pouvons pas atteindre la perfection, nous devons immuniser autant de personnes que possible le plus rapidement possible.

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