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Pourquoi il est trop tôt pour commencer à délivrer des passeports d'immunité
Imaginez, dans quelques semaines ou mois, vous faire envoyer un kit de test covid-19 à votre domicile. Il est petit et portable, mais assez facile à comprendre. Vous vous piquez le doigt comme dans un test de glycémie pour les diabétiques, attendez peut-être 15 minutes et bam, vous savez maintenant si vous êtes immunisé ou non contre le coronavirus.
Si vous l'êtes, vous pouvez demander une documentation émise par le gouvernement qui le dit. Ceci est votre passeport d'immunité. Vous êtes maintenant libre de quitter votre domicile, de retourner au travail et de participer à toutes les facettes de la vie normale, dont beaucoup sont en train d'être réinitialisées par des immunisés comme vous.
Assez alléchant, non ? Certains pays prennent l'idée au sérieux. Chercheurs allemands veulent envoyer des centaines de milliers de tests aux citoyens au cours des prochaines semaines pour voir qui est immunisé contre le covid-19 et qui ne l'est pas, et certifier que les gens sont en assez bonne santé pour réintégrer la société. Le Royaume-Uni, qui a stocké plus de 17,5 millions de kits de test d'anticorps à domicile, a évoqué la possibilité de faire quelque chose de similaire, bien que cela soit tombé sous le coup examen minutieux des scientifiques qui ont fait part de leurs inquiétudes quant au fait que le test pourrait ne pas être suffisamment précis pour être utile. Alors que la pression monte d'un public qui a été enfermé pendant des semaines, de plus en plus de pays cherchent un moyen de sortir des mesures strictes de distanciation sociale qui ne nécessitent pas d'attendre 12 à 18 mois pour un vaccin (le cas échéant).
Alors, comment fonctionnent les tests d'immunité? Très peu de temps après l'infection par le SRAS-CoV-2, des tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR) peuvent être utilisés pour rechercher des preuves du virus dans les voies respiratoires. Ces tests fonctionnent en amplifiant considérablement le matériel génétique viral afin que nous puissions vérifier de quel virus il provient. Mais des semaines ou des mois après que le système immunitaire a combattu le virus, il est préférable de tester les anticorps.
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Environ six à 10 jours après l'exposition virale , le corps commence à développer des anticorps qui se lient et réagissent spécifiquement aux protéines présentes sur le SRAS-CoV-2. Le premier anticorps produit est appelé immunoglobuline m (IgM), qui est de courte durée et ne reste dans le sang que quelques semaines. Le système immunitaire affine les anticorps et quelques jours plus tard, il commencera à produire des immunoglobulines G (IgG) et A (IgA), beaucoup plus spécifiques. L'IgG reste dans le sang et peut conférer une immunité pendant des mois, des années ou toute une vie, selon la maladie contre laquelle elle protège.
Chez une personne qui a survécu à une infection par le covid-19, le sang devrait, vraisemblablement, posséder ces anticorps, qui protégeront alors contre une infection ultérieure par le virus SARS-CoV-2. Savoir si quelqu'un est immunisé (et éligible à une future certification potentielle) repose sur des tests sérologiques, en prélevant du sang pour rechercher des signes de ces anticorps. Obtenez un test positif et, en théorie, cette personne est maintenant en sécurité pour marcher à nouveau dans la rue et faire bouger l'économie. Simple.
Sauf que non. Il y a de sérieux problèmes à essayer d'utiliser les tests pour déterminer le statut d'immunité. Par exemple, nous savons encore très peu de choses sur ce à quoi ressemble l'immunité humaine contre la maladie, combien de temps elle dure, si une réponse immunitaire empêche la réinfection , et si vous pourriez toujours être contagieux même après que les symptômes se sont dissipés et que vous avez développé des anticorps IgG. Les réponses immunitaires varient considérablement d'un patient à l'autre, et nous ne savons toujours pas pourquoi. La génétique pourrait jouer un rôle.
Nous ne connaissons ce virus que depuis quatre mois, explique Donald Thea, professeur de santé mondiale à l'Université de Boston. Il y a une vraie pénurie de données là-bas.
Le SRAS-CoV-1, le virus qui cause le SRAS et dont le génome est similaire à environ 76 % à celui du SRAS-CoV-2, semble obtenir une immunité qui dure jusqu'à trois ans . D'autres coronavirus qui causent le rhume semblent susciter une immunité beaucoup plus courte, bien que les données à ce sujet soient limitées - peut-être, dit Thea, parce qu'il y a eu beaucoup moins d'urgence à les étudier de manière aussi détaillée. Il est trop tôt pour dire maintenant où le SRAS-CoV-2 tombera dans cette plage de temps.
Même sans ces données, des dizaines de groupes aux États-Unis et dans le monde développent des tests covid-19 pour les anticorps. Beaucoup d'entre eux sont des tests rapides qui peuvent être effectués sur le lieu de soins ou même à domicile et qui donnent des résultats en quelques minutes seulement. Une société américaine, Scanwell Health, a autorisé un test d'anticorps covid-19 de la société chinoise Innovita qui peut rechercher les anticorps IgM et IgG du SRAS-CoV-2 via un simple échantillon de sang prélevé au doigt et donner des résultats en 13 minutes.
Il y a deux critères clés que nous recherchons lorsque nous évaluons la précision d'un test d'anticorps. L'un est la sensibilité, la capacité de détecter ce qu'il est censé détecter (dans ce cas, les anticorps). L'autre est la spécificité, la capacité à détecter les anticorps particuliers qu'il recherche. Le médecin-chef de Scanwell, Jack Jeng, affirme que des essais cliniques en Chine ont montré que le test Innovita a atteint une sensibilité de 87,3 % et une spécificité de 100 % (ces résultats ne sont pas publiés). Cela signifie qu'il ne ciblera pas le mauvais type d'anticorps et ne délivrera aucun faux positif (personnes considérées à tort comme immunisées), mais il ne pourra marquer aucun anticorps dans 12,7% de tous les échantillons qu'il analyse - ces échantillons viendraient comme faux négatifs (personnes considérées à tort comme non immunisées).
À titre de comparaison, Cellex, qui est la première entreprise à avoir obtenu un test rapide d'anticorps covid-19 approuvé par la FDA, a une sensibilité de 93,8 % et une spécificité de 95,6 %. D’autres claironnent également les statistiques vitales de leurs propres tests. Jacky Zhang, président-directeur général du groupe Beroni, affirme que le test d'anticorps de son entreprise a une sensibilité de 88,57% et une spécificité de 100%, par exemple. Allan Barbieri de Biomerica affirme que le test de son entreprise est sensible à plus de 90 %. La clinique Mayo met à disposition son propre test sérologique covid-19 pour rechercher les anticorps IgG, qui, selon Elitza Theel, directrice de la microbiologie clinique de la clinique, a une spécificité de 95 %.
Les taux de spécificité et de sensibilité fonctionnent un peu comme des cadrans opposés. Une sensibilité accrue peut réduire un peu la spécificité, car le test est mieux à même de réagir avec quelconque anticorps dans l'échantillon, même ceux que vous n'essayez pas de rechercher. L'augmentation de la spécificité peut réduire la sensibilité, car la moindre différence dans la structure moléculaire des anticorps (ce qui est normal) pourrait empêcher le test de trouver ces cibles.
Cela dépend vraiment de votre objectif, explique Robert Garry, virologue à l'Université de Tulane. Des taux de sensibilité et de spécificité de 95 % ou plus, dit-il, sont considérés comme une référence élevée, mais ces chiffres sont difficiles à atteindre ; 90 % sont considérés comme cliniquement utiles et 80 à 85 % sont épidémiologiquement utiles. Des taux plus élevés sont difficiles à atteindre pour les kits de test à domicile.
Mais la vérité est qu'un test précis à 95% n'est pas du tout utile. Même les plus petites erreurs peuvent exploser sur une grande population. Disons que le coronavirus a infecté 5% de la population. Si vous testez un million de personnes au hasard, vous devriez trouver 50 000 résultats positifs et 950 000 résultats négatifs. Mais si le test est sensible et spécifique à 95 %, il n'identifiera correctement que 47 500 résultats positifs et 902 500 résultats négatifs. Cela laisse 50 000 personnes qui ont un faux résultat. Cela représente 2 500 personnes qui sont en fait séropositives – immunisées – mais qui n'obtiennent pas de passeport d'immunité et doivent rester chez elles. C'est assez mauvais. Mais pire encore, 47 500 personnes qui sont en réalité négatives – non immunisées – pourraient être incorrectement testées positives. La moitié des 95 000 personnes à qui l'on dit qu'elles sont immunisées et libres de vaquer à leurs occupations n'ont peut-être jamais été infectées.
Parce que nous ne savons pas quel est le taux d'infection réel - 1%, 3%, 5%, etc. - nous ne savons pas vraiment comment prédire quelle proportion des passeports d'immunité seraient délivrés de manière incorrecte. Plus le taux d'infection est faible, plus les effets des inexactitudes des tests d'anticorps sont dévastateurs. Plus le taux d'infection est élevé, plus nous pouvons être sûrs qu'un résultat positif est réel.
Et les personnes avec des résultats faussement positifs seraient involontairement des dangers pour la marche qui pourraient être infectées et propager le virus, qu'elles aient développé des symptômes ou non. Un système de certification devrait tester les personnes à plusieurs reprises pendant plusieurs semaines avant de pouvoir leur délivrer un passeport pour retourner au travail – et même alors, cela ne ferait que réduire le risque, pas l'éliminer complètement.
Comme mentionné, la réactivité croisée avec d'autres anticorps, en particulier ceux qui ciblent d'autres coronavirus, est une autre préoccupation. Il existe six coronavirus différents connus pour infecter les humains, explique Thea. Et c'est tout à fait possible si vous avez contracté une infection à coronavirus de variété de jardin en novembre et que vous n'avez pas attrapé le covid-19, vous pourriez toujours être testé positif pour les anticorps du SRAS-CoV-2.
Lee Gehrke, virologue et chercheur en biotechnologie à Harvard et au MIT, dont la société E25Bio développe également des tests sérologiques pour le covid-19, soulève un autre problème. Il n'est pas encore clair, dit-il, que les anticorps détectés par ces tests sont neutralisants. En d'autres termes, les anticorps détectés dans le test n'agissent pas nécessairement contre le virus pour l'arrêter et protéger le corps - ils y réagissent simplement, probablement pour marquer l'agent pathogène pour qu'il soit détruit par d'autres parties du système immunitaire.
Gehrke dit qu'il préfère commencer par une étude approfondie à plus petite échelle d'échantillons de sérum de patients confirmés qui définit plus précisément ce que sont les anticorps neutralisants. Ce serait un essai ardu, mais je pense qu'il serait beaucoup plus rassurant de le faire aux États-Unis avant de passer les tests sérologiques à grande échelle, dit-il.
Alan Wells, directeur médical des laboratoires cliniques du centre médical de l'Université de Pittsburgh, soulève un point similaire. Il dit que certains patients qui survivent à l'infection et sont immunisés peuvent tout simplement ne pas générer les anticorps que vous recherchez. Ou ils peuvent les générer à de faibles niveaux qui ne confèrent pas réellement d'immunité, comme certains chercheurs chinois prétendent l'avoir trouvé .
Je frémirais d'utiliser les tests IgM et IgG pour déterminer qui est immunisé et qui ne l'est pas, dit Wells. Ces tests ne sont pas prêts pour cela.
Même si la technologie est plus précise, il est peut-être encore trop tôt pour commencer à certifier l'immunité juste pour ouvrir l'économie. Chris Murray de l'Institute for Health Metrics and Evaluation de l'Université de Washington dit NPR les modèles de son groupe prédisent qu'en juin, au moins 95% des États-Unis seront toujours sensibles au virus, les laissant vulnérables à l'infection au moment où une éventuelle deuxième vague se produira en hiver. Accorder des passeports d'immunité à moins de 5% de la main-d'œuvre n'est peut-être pas très utile.
Theel dit qu'au lieu d'être utilisés pour délivrer des passeports d'immunité individuels, les tests sérologiques pourraient être déployés en masse, sur une longue période, pour voir si l'immunité collective s'est installée - en levant ou en assouplissant les restrictions en gros après 60 à 70% d'une communauté la population teste positive pour l'immunité. Il existe quelques études de cas qui sont prometteuses. Le comté de San Miguel, dans le Colorado, s'est associé à la société de biotechnologie United Biomedical pour tenter de tester sérologiquement tout le monde dans le comté. La communauté est petite et isolée, et donc plus facile à tester de manière exhaustive. L'Islande a fait la même chose dans tout le pays.
Cela nécessiterait un effort massivement organisé pour bien réussir dans les zones très peuplées, et il n'est pas clair si le système de santé américain décentralisé pourrait le faire. Mais cela vaut probablement la peine d'y réfléchir si nous espérons rouvrir des économies entières, et pas seulement donner à quelques individus une carte de sortie de prison.
Tout le monde n'est pas aussi sceptique quant à l'utilisation des tests sérologiques au cas par cas. Thea pense que les données suggèrent actuellement que le SRAS-CoV-2 devrait se comporter comme son proche cousin le SRAS-CoV-1, ce qui entraînerait une immunité qui durerait peut-être quelques années. Dans cet esprit, il n'est pas déraisonnable d'identifier les personnes qui sont immunisées contre la réinfection, dit-il. Nous pouvons avoir notre gâteau et le manger aussi. Nous pouvons commencer à repeupler la main-d'œuvre, surtout les travailleurs de la santé. Par exemple, dans des villes durement touchées comme New York qui souffrent d'une pénurie de travailleurs de la santé, un test sérologique pourrait aider les infirmières et les médecins à déterminer qui pourrait être immunisé, et donc mieux équipé pour travailler aux soins intensifs ou effectuer des procédures. qui les exposent à un risque élevé d'exposition au virus, jusqu'à ce qu'un vaccin arrive.
Et à tout le moins, les tests sérologiques sont potentiellement utiles car de nombreux cas de covid-19 ne présentent, tout au plus, que des symptômes bénins qui ne nécessitent aucune intervention médicale. Environ 18 % des passagers infectés sur le princesse de diamant bateau de croisière n'a montré aucun symptôme , suggérant qu'il pourrait y avoir un grand nombre de cas asymptomatiques. Ces personnes ne sont presque certainement pas testées (les directives du CDC pour les tests de covid-19 excluent spécifiquement les personnes sans symptômes). Mais leur corps produit toujours des anticorps qui devraient être détectables longtemps après la disparition de l'infection. S'ils développent une immunité au covid-19 qui est prouvable, alors en théorie, ils pourraient à nouveau quitter librement la maison.
Pour l'instant, cependant, il y a trop de problèmes et d'inconnues pour utiliser les tests d'anticorps pour décider qui obtient un passeport d'immunité et qui ne l'obtient pas. Les pays qui l'envisagent actuellement pourraient découvrir qu'ils devront soit accepter d'énormes risques, soit simplement rester assis plus longtemps que prévu initialement.
Correction : La version initiale de l'histoire indiquait à tort: plus le taux d'infection est élevé, plus les effets des inexactitudes des tests d'anticorps sont dévastateurs. Une infection plus élevée produirait en fait des résultats de test d'anticorps plus fiables. Nous regrettons l'erreur.