Une compréhension saine

Bryce Vicmark

En 2008, les responsables de la santé de l'Oregon disposaient de suffisamment d'argent pour permettre à d'autres personnes de rejoindre leur système Medicaid géré par l'État. Ils ont pensé que la demande dépasserait le nombre de places disponibles, alors l'État a lancé un tirage au sort : 90 000 personnes ont postulé et 10 000 ont été acceptées.

Le programme inhabituel semblait presque conçu pour qu'Amy Finkelstein, PhD '01, étudie. Finkelstein, titulaire de la chaire d'économie John et Jennie S. MacDonald, est une éminente économiste de la santé et passe une grande partie de son temps à rechercher de nouvelles idées et données. Et ce fut une occasion en or d'étudier l'impact de Medicaid, avec un groupe de contrôle intégré.

Mais elle a d'abord entendu parler du programme par un comédien.

L'Oregon a organisé cette loterie, dit Finkelstein, assise dans son bureau en E52. Stephen Colbert en a fait une parodie. Vous savez, je ne peux pas l'imiter, mais en gros : 'Avez-vous entendu parler de ce truc de fou ?' Ils organisent une loterie pour les soins de santé. Dans l'Orégon ! Grattez et reniflez - ai-je gagné un rein ? »

Soudain au courant d'une nouvelle opportunité de recherche prometteuse, Finkelstein s'est mis au travail en contact avec des responsables de l'Oregon et des collègues de l'économie de la santé. La caractéristique déterminante de la carrière de Finkelstein est qu'elle apporte des points de données finement affinés aux conversations sur les soins de santé qui avaient été motivées par de simples hypothèses. Quelle différence cela fait-il pour les gens, médicalement et financièrement, lorsqu'ils obtiennent une assurance maladie? Quel est l'impact financier d'une hospitalisation ? Qu'est-ce qui détermine les coûts des soins de santé : les décisions des médecins ou l'état des patients ? À maintes reprises, Finkelstein a rendu ces discussions plus rigoureuses.

Par exemple, pendant des décennies, la sagesse conventionnelle a soutenu que les personnes non assurées ne manquaient pas d'accès aux soins médicaux, car elles pouvaient toujours utiliser les salles d'urgence. Si les personnes non assurées dépendaient régulièrement de ces établissements pour gérer leurs problèmes, il semblerait que rejoindre Medicaid, le programme d'assurance largement financé par le gouvernement fédéral pour les Américains à faible revenu, réduirait l'utilisation des urgences, non seulement parce que les gens auraient d'autres options pour les soins de routine. mais aussi parce qu'ils pourraient éviter des problèmes médicaux aigus en obtenant de meilleurs soins préventifs. Mais ce que Finkelstein et ses collègues ont découvert a défié les attentes : les inscrits à Medicaid se rendent plus souvent aux urgences lorsqu'ils rejoignent le programme pour la première fois, et leur utilisation élevée des urgences se poursuit pendant au moins deux ans. Les chances qu'une personne fasse à la fois une visite aux urgences et une visite de soins primaires augmentent de 13 points de pourcentage avec Medicaid.

Une étude co-écrite par Amy Finkelstein montre où les prestataires de soins médicaux américains sont les plus susceptibles de proposer des tests et des traitements, compte tenu des populations ayant des niveaux de santé sous-jacents équivalents. Dans les zones avec une plus grande intensité de diagnostic (le rouge foncé est le plus intense), la santé globale semble pire car davantage de problèmes sont découverts.

COURTOISIE DES CHERCHEURS

Les recherches de l'expérience Oregon Medicaid ont également révélé plusieurs autres choses que les experts ne savaient pas. Les décideurs ont soudainement eu la preuve que la couverture de Medicaid augmente les visites chez le médecin, la consommation de médicaments sur ordonnance et les admissions à l'hôpital. Ils pourraient dire avec certitude que le fait d'être sur Medicaid réduit les dépenses des patients et les dettes médicales impayées. Et ils pourraient montrer des preuves que même si Medicare ne semble pas modifier certaines mesures de santé physique, telles que la pression artérielle, il augmente la bonne santé autodéclarée des patients et semble réduire l'incidence de la dépression.

Peu de temps après, cette recherche a fait la une du New York Times.

C'était une contribution extrêmement importante au débat politique, sur ce qui se passerait si vous ajoutiez plus de couverture d'assurance, déclare James M. Poterba, professeur d'économie Mitsui au MIT, qui était le principal conseiller de thèse de Finkelstein et qui est maintenant son collègue. C'était opportun; c'était à l'ordre du jour national, ajoute-t-il. Cela a vraiment eu un impact très important sur les discussions sur des politiques comme la Loi sur les soins abordables.

Les nombreux articles de Finkelstein sur le programme de l'Oregon constituent le travail empirique le plus approfondi jamais réalisé sur le sujet de Medicaid, mais ils ne représentent qu'une partie de son portefeuille de recherche. Son travail comprend des études sur Medicare, le programme fédéral d'assurance maladie pour les personnes âgées, ainsi que des travaux sur les retombées financières à long terme d'une hospitalisation, la valeur de l'assurance soins de longue durée, les raisons de la variabilité géographique des coûts des soins de santé. , et beaucoup plus. (Voir 8 choses que nous savons maintenant sur l'économie de la santé grâce à Amy Finkelstein et ses collaborateurs.)

8 choses que nous savons maintenant sur l'économie de la santé grâce à Amy Finkelstein et ses collaborateurs

• La diffusion de l'assurance maladie après la guerre, en particulier l'assurance-maladie, a fortement stimulé le recours aux soins médicaux.

  De 1950 à 1990, les dépenses de santé des États-Unis ont été multipliées par six. Les chercheurs pensaient autrefois que la croissance de l'assurance maladie n'avait pas grand-chose à voir avec cela. Mais Finkelstein a constaté que la propagation de l'assurance maladie - en particulier l'avènement de Medicare en 1965 - représente la moitié de l'augmentation des dépenses médicales. Lorsque les gens ont une couverture, ils l'utilisent.

  
  
  

• L'assurance-maladie sauvée
  patients un paquet.

  L'assurance maladie réduit la pression financière. Finkelstein a documenté que Medicare a réduit les dépenses médicales remboursables et les dettes médicales impayées. Par exemple, le quart de la population âgée qui a dû faire face aux dépenses les plus importantes a vu ses dépenses médicales diminuer de 40 %.

• Les assureurs font un bundle sur
  assurance soins de longue durée.

  L'assurance soins de longue durée couvre les coûts de gestion des maladies chroniques, aidant à payer des soins tels que les soins en maison de retraite et les soins de santé à domicile. Finkelstein l'a étudié de manière approfondie au début de sa carrière, concluant que les politiques d'achat des personnes ne récupèrent que 49 cents par dollar.

• Medicaid change la façon dont les gens utilisent les soins de santé.

  Finkelstein a constaté que contrairement aux attentes, les inscrits à Medicaid augmentent les visites aux urgences après avoir rejoint le programme. Les visites de patients à la fois aux urgences et à un médecin de premier recours augmentent de 13 points de pourcentage avec Medicaid, ce qui augmente également le nombre total de visites chez le médecin, l'utilisation de médicaments sur ordonnance et les admissions à l'hôpital, et réduit les dépenses des patients et les dettes médicales impayées.

• Les médecins et les patients sont tous deux à l'origine des différences géographiques dans les coûts des soins de santé.

  Finkelstein a examiné les disparités géographiques des prix des soins de santé aux États-Unis, constatant qu'environ la moitié des différences de coût sont dues aux caractéristiques des patients et environ la moitié sont dues aux différences entre les prestataires. Elle a également découvert une variation significative de l'intensité du diagnostic - la propension des prestataires à proposer des tests et un traitement - dans différentes régions des États-Unis. Miami, la région de Detroit et Long Island sont des zones particulièrement chargées en tests.

• Les faillites directement causées par des dépenses médicales ont été
  surestimée, mais la baisse des revenus et l'augmentation du chômage à la suite d'une hospitalisation ont été ignorées.

  Lorsque les candidats à la présidentielle se disputent les faillites médicales, les chiffres de Finkelstein sont considérés comme les meilleurs disponibles. Bien qu'il soit souvent signalé que 60 % des dépôts de bilan sont directement attribuables aux frais médicaux, elle a constaté que ce chiffre était plus proche de 4 %, mais le coup financier d'une mauvaise santé est toujours important en termes de réduction des revenus et de l'emploi.

• Être hospitalisé après 50 ans peut nuire à votre potentiel de revenu à long terme.

  Finkelstein a découvert que même les hospitalisations apparemment routinières ont des effets punitifs à long terme. Chez les personnes âgées de 50 à 59 ans, par exemple, l'hospitalisation réduit l'emploi de 11 % et les revenus de 20 % au cours des quatre prochaines années.

• Les équipes de soins proactives des hôpitaux ne semblent pas aider.

  Une étude co-écrite par Finkelstein et publiée au début de 2020 a montré que le hotspotting - une tentative de réduire les hospitalisations et les coûts pour les populations vulnérables à forte utilisation grâce à l'utilisation d'équipes de soins proactives - ne semble avoir aucun effet sur le taux de réadmission des patients.

Depuis son premier article publié en 2002 jusqu'au début de 2020, Finkelstein a écrit ou coécrit 49 articles de revues évalués par des pairs basés sur des recherches originales, 10 autres articles de revues servant d'aperçu de sujets particuliers et huit articles de conférence publiés.

J'en sais beaucoup sur Amy, dit Heidi Williams, une économiste de l'Université de Stanford qui a coécrit des articles avec Finkelstein et qui avait autrefois un bureau à côté d'elle en tant que collègue du MIT. Mais il y a des parties de ses recherches que je ne connais même pas, car elle est si prolifique.

En 2012, Finkelstein a reçu la médaille John Bates Clark, décernée par l'American Economic Association au meilleur économiste de moins de 40 ans. En 2018, elle a remporté une bourse MacArthur, souvent qualifiée de bourse de génie. Elle a également été élue à l'Académie américaine des arts et des sciences et (exceptionnellement pour un économiste) à l'Institute of Medicine. Et elle est la rédactrice fondatrice de American Economics Review: Insights et co-dirige le programme d'économie publique du National Bureau of Economic Research.

Pourtant, malgré toute cette productivité, toutes les récompenses et toutes les études empiriques rigoureuses sur son CV, Finkelstein prend la position qu'elle, comme la plupart d'entre nous, comprend relativement peu les industries de l'assurance maladie et des soins de santé.

Si vous m'avez fait roi ou reine du monde, la façon dont nous devrions concevoir notre système de santé n'est pas évidente, dit-elle. Ce qui fait de moi un très mauvais causeur lors d'un cocktail, parce que quand les gens me disent 'Que pensez-vous de Medicare for All ?' ou 'Comment devrions-nous concevoir l'assurance maladie ?', ma réaction habituelle est 'Eh bien, je ne connais pas la réponse, et c'est pourquoi j'y travaille.» Il y a beaucoup de choses que je connais ou dont je pense connaître la réponse, mais ce ne sont pas les choses sur lesquelles je fais des recherches.

Soins de santé contre assurance maladie

Lorsque Finkelstein raconte l'anecdote de Stephen Colbert, elle marque une pause pour corriger l'animateur du talk-show. L'Oregon n'organisait pas une loterie pour les soins de santé, comme il l'avait fait.

Ce n'est pas tout à fait vrai, dit-elle. C'est la santé Assurance .

Cette distinction – entre les soins de santé et l'assurance maladie – est très importante pour comprendre ce que fait Finkelstein. Pendant la majeure partie de la première décennie de sa carrière, jusqu'en 2010 ou 2011, elle s'est concentrée sur l'assurance maladie : quelle différence cela fait-il quand les gens en ont une ? Pour le quart de la population âgée subissant les frais médicaux les plus importants par rapport au revenu, par exemple, elle a constaté que l'accès à Medicare réduisait leurs dépenses de 40 %.

Finkelstein a continué à étudier l'assurance maladie, mais au cours de la dernière décennie, elle a également étudié l'efficacité des soins de santé eux-mêmes. Par exemple, un article qu'elle a publié récemment dans le New England Journal of Medicine a révélé que les hotspottings - des programmes visant à empêcher certains patients souffrant de maladies complexes de devoir retourner à l'hôpital - avaient peu d'impact significatif.

Même maintenant, cependant, Finkelstein considère les études sur les résultats des soins de santé comme une branche relativement nouvelle de sa recherche.

Au fil du temps, les gens ont commencé à dire 'Oh, alors vous êtes un économiste de la santé', parce qu'une grande partie de mon travail concernait l'assurance maladie, raconte-t-elle. Et je disais : ‘Non, je suis économiste en assurances.’ Et mon mari me disait : ‘Tu dis ça comme si c’était censé être plus intéressant.’

Elle ajoute: Je comprends que cela ne ressemble pas non plus à une bonne conversation de cocktail.

Destiné au milieu universitaire

Finkelstein a grandi à Manhattan, l'enfant de professeurs de biologie, et se dit en plaisantant qu'elle est constitutionnellement inadaptée à toute occupation en dehors du milieu universitaire. J'ai toujours pensé, à tort ou à raison, que j'allais devenir professeur, dit-elle.

Correctement, il s'avère. Finkelstein a étudié les sciences politiques en tant que premier cycle à Harvard, mais s'est tournée vers l'économie en partie parce qu'elle avait suivi le cours de l'économiste Lawrence Katz sur les problèmes sociaux dans l'économie américaine. Après obtention du diplôme avec les plus grands éloges de Harvard, elle a obtenu une maîtrise en économie de l'Université d'Oxford, puis est devenue économiste au sein du Conseil des conseillers économiques de la Maison Blanche, dirigé par la future présidente de la Réserve fédérale américaine, Janet Yellen.

Elle était une personne phénoménale pour qui travailler, comme tous les autres économistes principaux là-bas, dit Finkelstein. Mais en plus de cela, ajoute-t-elle, j'ai été exposée à tant de sujets économiques différents. Quand j'ai pensé aux choses sur lesquelles j'aimais le plus travailler, j'ai fait des travaux sur l'assurance contre les catastrophes naturelles, des travaux sur l'assurance automobile, des travaux sur l'assurance-chômage - le dénominateur commun était l'assurance.

Finkelstein aimait l'assurance en raison de ses imperfections - une raison qui peut trouver un écho chez quiconque a consulté un médecin et s'est ensuite vu facturer des frais exaspérants qu'aucun représentant du service client ne peut expliquer.

La version cartoon de l'économie est Adam Smith, la main invisible, les marchés fonctionnant parfaitement, dit Finkelstein. Il me semblait que les marchés de l'assurance étaient un ensemble très important de marchés pour l'économie dans lesquels il y avait une théorie claire, remontant aux [économistes] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz et George Akerlof, [mais] ces marchés ne ne pas fonctionnent réellement, et il pourrait donc y avoir de la place pour une intervention gouvernementale visant à améliorer le bien-être. Elle s'est rendu compte que les preuves empiriques sur ce sujet pourraient s'avérer utiles aux décideurs politiques.

Du Conseil des conseillers économiques, Finkelstein a été admis au programme de doctorat en économie du MIT, un endroit idéal pour un étudiant à l'esprit empirique. Et parmi quelques pairs très motivés, elle s'est démarquée.

BRYCE VICKMARK

Même en tant qu'étudiante diplômée en début de carrière, Amy était extrêmement douée pour rechercher des données pouvant être utilisées sur des questions particulières, explique Poterba. Il ajoute : Elle a toujours eu un très bon instinct pour identifier les questions importantes qui doivent être étudiées.

Après avoir obtenu son doctorat du MIT en 2001, Finkelstein a passé trois ans en tant que boursière junior à la Harvard Society of Fellows. Elle a rejoint le MIT en tant que professeure adjointe en 2005 et a été titularisée dans les trois ans suivant sa nomination. Sa recette du succès est simple : elle travaille constamment et très dur sur un sujet qui la dynamise, recherchant continuellement des données pouvant être appliquées à des questions médicales urgentes.

Je ne pense pas qu'Amy ait jamais perdu de temps au travail, dit Williams, qui la décrit comme une collègue exceptionnellement lucide. Elle est très douée pour demander : « Quels sont les faits ? » Et elle est très entreprenante pour obtenir de nouvelles données.

Pour un économiste formé au MIT et axé sur les chiffres, l'expérience Oregon Medicaid est de l'herbe à chat académique, car l'utilisation par l'État d'une loterie a créé deux groupes de personnes par ailleurs identiques à étudier : ceux qui ont eu accès à Medicaid et ceux qui ne l'ont pas fait. En comparant les résultats des deux groupes, il est possible d'avoir un aperçu clair des effets de Medicaid.

De même, les travaux récents de Finkelstein sur le hotspotting sont importants en raison de leur sophistication méthodologique, qui a jeté le doute sur un concept populaire. Des publications telles que le New Yorker ont vanté les données du programme de hotspotting le plus connu du pays, à Camden, New Jersey, qui avait montré un succès apparent : environ 40 % des patients qui ont participé au programme après avoir été libérés de l'hôpital n'avaient pas besoin de revenir au cours des six prochains mois.

Mais Finkelstein et ses collègues (dont Joseph Doyle de la MIT Sloan School of Management) ont travaillé avec la Camden Coalition of Healthcare Providers, le groupe qui a créé le programme, et ont mené un essai contrôlé randomisé. L'étude a divisé en deux une population de patients qui venaient de sortir de l'hôpital, en attribuant la moitié au programme de hotspotting. Le résultat? Dans les deux groupes, environ 40 % n'ont pas eu besoin d'être réhospitalisés dans les six mois suivant leur sortie. Si une partie similaire de presque tous les groupes de patients sera en mesure d'éviter de retourner à l'hôpital pendant six mois, le succès apparent du hotspotting pourrait bien être une illusion.

Si vous m'avez fait roi ou reine du monde, la façon dont nous devrions concevoir notre système de santé n'est pas évidente. Ce qui fait de moi une très mauvaise causeuse de cocktail.

Les recherches de Finkelstein ont également montré que certaines affirmations populaires concernant les coûts des soins de santé étaient fausses. Considérez une brève controverse politique de 2019. Le Washington Post a vérifié l'affirmation maintes fois répétée de Bernie Sanders selon laquelle 500 000 personnes aux États-Unis déposent le bilan chaque année en raison de frais médicaux ; le nombre provient d'une enquête qu'Elizabeth Warren a aidé à mener, dans laquelle on a demandé aux gens si les frais médicaux avaient conduit à leur dépôt de bilan.

Les enquêtes ont leur valeur, mais en 2019, deux articles de Finkelstein et ses collègues, basés sur une étude approfondie des dossiers médicaux et de crédit de la Californie, ont montré les chiffres en termes plus exacts, suggérant que beaucoup moins de 500 000 faillites sont directement attribuables aux dépenses médicales ( comme l'a noté le Post). Dans le même temps, cependant, les travaux ont révélé que les conséquences financières de l'hospitalisation, mesurées par l'augmentation du chômage et la baisse des revenus, sont toujours extrêmement graves (et peuvent ensuite être parmi les causes, sinon la seule cause, de la faillite).

Finkelstein, pour sa part, reste en dehors de la mêlée politique, mettant plutôt l'accent sur la rigueur de sa discipline.

Je pense que l'économie a été à l'avant-garde du développement de méthodes empiriques crédibles, qui, je l'espère, se diffuseront plus largement, dit-elle.

Examen de la politique de lutte contre la pauvreté

Il n'y a pas de formule de Finkelstein pour identifier un sujet d'étude plausible, juste un effort continu pour voir s'il existe des données ou une opportunité d'étudier une question urgente. Une partie du travail d'un économiste de la santé, note Finkelstein, consiste à poursuivre des projets de recherche potentiels qui ne se concrétisent pas.

C'est une danse constante entre les questions qui vous motivent et les réponses que vous pouvez apporter, dit-elle. Vous essayez de trouver une correspondance qui se situe à l'intersection de l'intéressant et du faisable. Vous ne voyez que les fois où nous réussissons.

Ce souci d'une économie empiriquement solide est présent dans toute la maisonnée de Finkelstein. Son mari est le professeur d'économie du MIT Benjamin Olken, un chercheur anti-pauvreté qui a passé des années à mener des expériences sur le terrain en Indonésie. Olken est également membre de longue date (et maintenant directeur) du Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL) du MIT, le centre de recherche innovant qui a fait sensation en mettant l'accent sur l'utilisation des résultats empiriques d'expériences sur le terrain comme guide pour la lutte contre la pauvreté. politique.

Lorsque deux des fondateurs de J-PAL, Abhijit Banerjee et Esther Duflo, PhD '99, ont remporté le prix Nobel d'économie l'automne dernier, Finkelstein et Olken les ont accompagnés à la cérémonie de remise des prix à Stockholm. Finkelstein, ces dernières années, est également devenu un officiel de J-PAL. En 2013, elle et Lawrence Katz, son ancien professeur de Harvard, ont lancé J-PAL North America, une nouvelle branche de l'organisation.

Certains des efforts de recherche de J-PAL North America sont axés sur les soins de santé, comme un projet en cours qui organise des visites régulières d'infirmières pour les mères à faible revenu pour la première fois en Caroline du Sud. Mais sa portée va au-delà des soins de santé; un projet est une étude multi-villes des programmes d'emplois d'été pour les jeunes.

En tant que co-directeur scientifique de J-PAL Amérique du Nord, Finkelstein profite de l'opportunité de concevoir des expériences. (L'étude de l'Oregon, après tout, a examiné un programme randomisé qui était déjà en place.) Elle dit qu'elle a encore beaucoup à apprendre de Duflo et Banerjee, dont elle admire les compétences bien rodées dans l'art de la conception d'expériences.

En bref, le travail J-PAL de Finkelstein la place dans la position d'en apprendre encore plus sur son métier, tout en encourageant et en soutenant d'autres économistes de l'industrie de la santé. Déjà enseignante dévouée au MIT, elle en fait maintenant encore plus pour encadrer ses collègues juniors.

Il y a eu un énorme afflux de jeunes économistes formidables travaillant sur l'économie de la santé, c'est donc un très bon moment pour travailler dans ce domaine, dit-elle. Malgré tous ses apartés d'autodérision sur l'étude de l'assurance, elle souhaite que d'autres chercheurs partagent sa fascination pour le domaine. L'un de mes principaux rôles dans la vie maintenant, dit-elle, est de prendre ces économistes très, très intelligents qui travaillent, à mon avis, sur des sujets très ennuyeux et de les amener à étudier les soins de santé.

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