Un art désordonné

Il y a quelques mois, j'ai passé au crible une pile de courrier indésirable sur mon bureau – Opportunité de neurochirurgie dans le Dakota du Nord, Avancées en acromégalie, Katrina, Rejoignez-nous à la Nouvelle-Orléans ! – et en ai jeté la majeure partie. Au bas de la pile se trouvait un grand calendrier 2008 coloré et souple du fabricant d'appareils médicaux Medtronic. Je m'y attardai un instant, puis je l'ai sauvé.

Katrina S. Firlik

L'activité de navigation de Medtronic, qui crée une technologie qui aide les chirurgiens à explorer le corps humain, est basée au pied des montagnes Rocheuses. Le calendrier promettait des images époustouflantes du Colorado et une innovation époustouflante de Medtronic. Prenez septembre, qui présente un coucher de soleil automnal dans une forêt de trembles florissante près de Durango, au Colorado. Cette image est associée à une photographie d'un élément de technologie chirurgicale qui obtient sa propre description aimante : les sondes de pointage de navigation crânienne de Medtronic offrent une expérience d'enregistrement du patient améliorée pour une pratique de neuronavigation florissante. Je vois le lien : forêt florissante, pratique florissante. Je vais prendre une de ces sondes de pointeur, s'il vous plaît.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de juillet 2008

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Mais où accrocher ce calendrier ? Septembre pourrait fournir une œuvre d'art agréable pour mon bureau, mais août, qui présente un gros plan flou et sanglant de ce que je pense être probablement une tumeur au cerveau vue au microscope chirurgical, pourrait le pousser. (Doc, ce calendrier là-bas : quoi exactement… ?) Je me suis dit que ma cuisine était sortie aussi.

Il fut un temps où afficher de telles images me paraissait parfaitement logique. Il y a des années, ravi d'avoir été accepté dans un programme de résidence en neurochirurgie, j'ai contacté un fabricant de dispositifs médicaux pour mettre la main sur une affiche présentant des photos détaillées de clips d'anévrisme, qui sont utilisés pour fermer une zone bombée dans une paroi artérielle affaiblie pour prévenir une hémorragie dans le cerveau. J'avais déjà vu une telle affiche une fois et j'ai été étonné par la variété de configurations et de tailles des clips. Ces petits appareils en titane sont des joyaux de forme et de fonction, parfaitement conçus pour leur tâche spécialisée. Après avoir terminé mes études de médecine, j'étais sur le point d'entreprendre la formation de sept ans requise pour devenir neurochirurgien. Je voulais cette affiche.

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• Katrina Firlik parle de l'utilisation de la technologie en neurochirurgie.

Je ne suis sûrement pas le seul à aimer les outils de mon métier, ni à les trouver physiquement exquis. Les chirurgiens sont les technophiles naturels de la médecine, et les neurochirurgiens s'appuient au moins en partie sur des technologies particulièrement avancées. Mais il y a un revers à l'émerveillement que je ressens, et c'est celui-ci : chaque nouvelle avancée technologique promet une nouvelle cause de malédiction dans la salle d'opération. Bien que les détails changent de décennie en décennie, et même d'année en année, la source de la consternation reste constante : le facteur violon. Il s'agit essentiellement du même problème qui se pose avec les ordinateurs portables, les téléphones portables, les appareils photo numériques et les équipements de cinéma maison. Cependant, lorsque la complexité de votre système de cinéma maison prend le dessus, cela signifie simplement que vous ne pourrez peut-être pas profiter du match de basket de ce soir en son surround. Dans mon travail, le facteur violon peut avoir des conséquences plus graves. Ceci, après tout, est une chirurgie du cerveau.

Mesurez deux fois, coupez une fois
Ma profession a parcouru un long chemin depuis les débuts sombres de la chirurgie exploratoire. Avant l'avènement de la tomodensitométrie (TDM) dans les années 1970, un chirurgien était souvent guidé par des jugements cliniques aussi vagues que cela devait être du côté gauche. Les choses se sont encore améliorées dans les années 1980, avec les progrès de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Et au cours des décennies qui ont suivi, la capacité des neurochirurgiens à cibler une lésion, telle qu'une tumeur - à déterminer où elle se trouve dans le cerveau, puis à la trouver réellement au moment de la chirurgie - a été considérablement facilitée par l'imagerie avancée et le technologie qu'il a rendue possible.

La technologie qui semble toujours impressionner les visiteurs de nos salles d'opération est notre équipement de navigation. (La navigation sonne mieux que la stéréotaxie sans cadre informatisée, je m'en tiendrai donc à ce terme.) En termes simples, la technologie de navigation nous offre quelque chose comme la vision aux rayons X pendant la chirurgie. Avec une baguette spécialisée (ou une sonde pointeuse, notre Miss Septembre), nous pouvons pointer un emplacement spécifique sur ou dans la tête d'un patient, et le système nous montrera - nous l'espérons - l'endroit correspondant sur une IRM du cerveau du patient obtenue précédemment. . Cela fonctionne bien la plupart du temps, mais comme presque toutes les autres technologies que les chirurgiens utilisent, elle présente quelques problèmes et provoque quelques maux de tête.

Tous les systèmes vont: Firlik et les outils de son métier dans la salle d'opération 2, l'hôpital de Greenwich, Greenwich, CT

La plupart des cas de traumatisme crânien ne nécessitent pas la technologie de navigation, pour trois raisons. Tout d'abord, si le cas est urgent, nous n'avons pas le temps de mettre en place le matériel et de faire les scans nécessaires. Deuxièmement, ce que nous recherchons est généralement gros et ne peut pas être manqué, comme un gros caillot de sang. Troisièmement, dans les cas de traumatisme, nous sommes moins préoccupés par les subtilités que la navigation nous aide à fournir, comme un rasage minimal des cheveux et une incision minimale.

Une petite tumeur, par contre, est une situation parfaite pour la navigation. Je vais vous présenter un exemple de cas, en modifiant (dans l'intérêt de la vie privée du patient) quelques détails sans importance.

La patiente est une femme de 62 ans qui a eu une crise, la première de sa vie. Lors de sa visite à l'hôpital, elle subit une IRM cérébrale, qui détecte une tumeur ronde de deux centimètres dans son lobe frontal gauche. Elle fume depuis l'âge de 20 ans. Elle n'a aucun antécédent de cancer.

Chez un fumeur de longue date, une petite tumeur ronde dans le cerveau n'a certainement pas l'air bien, mais nous protégeons toujours nos paris : nous ne saurons pas ce que c'est avec certitude jusqu'à ce que nous en ayons réellement un morceau. Dans notre travail, il n'est pas rare de voir un diagnostic de cancer du poumon posé seulement après que la maladie s'est métastasée au cerveau. La tumeur mère peut s'être cachée silencieusement dans le poumon pendant des années.

La décision d'opérer est prise par la patiente, son oncologue et moi-même. De telles décisions prennent en compte de nombreuses variables, mais il suffit de dire que la médecine est souvent à parts égales science et art. Comme c'est souvent le cas en neurochirurgie, le meilleur traitement n'est pas tout à fait évident. Quelque chose doit être fait, mais ce quelque chose n'a pas nécessairement besoin d'être chirurgical : le patient peut choisir l'option non invasive de la radiochirurgie stéréotaxique, une forme de rayonnement focalisé qui peut contrôler ou réduire (mais pas nécessairement se débarrasser) une tumeur dans le cerveau. L'oncologue de cette femme est cependant fortement en faveur de la chirurgie. Alors maintenant, le patient est sur le point de passer sous le bistouri. Je passe beaucoup de temps avec elle et sa famille, les préparant à l'expérience.

Juste avant la chirurgie, mon patient doit subir une deuxième IRM (Vous voulez que je passe une autre l'un de ces? me demande-t-elle), cette fois avec plusieurs repères (petits autocollants ronds en mousse avec des trous en leur centre) appliqués sur sa tête pour servir de points de référence. Cette IRM particulière est découpée encore plus finement que celle d'origine, et les images seront téléchargées dans notre équipement de navigation. Nous visons une précision millimétrique.

Ensuite, au bloc opératoire, en attendant que le patient soit mis sous anesthésie générale et aligné (équipé de divers cathéters, ou lignes), je discute avec l'infirmière circulante du bloc opératoire et mon assistant médical de la configuration de la navigation. (Étant donné que nous utiliserons beaucoup d'équipements encombrants, nous remercions si nous sommes dans l'une des plus grandes salles d'opération.) Où sera la tête du lit ? Le disque avec l'IRM du patient a-t-il réellement été inventé par radiologie ? Où positionner le moniteur ? Qu'en est-il de la caméra qui suit l'emplacement de la sonde du pointeur ? Nous ne voulons déplacer aucun équipement de navigation majeur de l'autre côté de la pièce une fois que tout est déjà branché ; cela, nous nous inquiétons, pourrait déclencher un effondrement à grande échelle. En réalité, cependant, je crois que l'effondrement occasionnel se produit de manière aléatoire, simplement parce que le système est si complexe.

Une fois que la patiente est endormie, nous ne pouvons pas réellement commencer l'opération tant que nous n'avons pas enregistré notre équipement de navigation avec ses données anatomiques, en faisant soigneusement correspondre les images de sa tête avec sa tête réelle. Au total, la configuration et l'enregistrement de l'équipement peuvent ajouter jusqu'à une demi-heure au cas.

L'enregistrement nécessite d'abord d'immobiliser la tête du patient dans un dispositif de fixation à trois points qui ressemble à un étau ou à une ancienne pince de torture. Cette partie fait presque toujours se tortiller un visiteur, et je suis d'accord que cela semble brutal, mais c'est crucial. Si la tête bouge ne serait-ce qu'un tout petit peu pendant l'opération, tous les paris sont faits en termes de précision de navigation. (J'ai été impressionné une fois quand j'ai vu des médecins sur L'anatomie de Grey utiliser ce qui semblait être un système de navigation authentique et correctement configuré dans une opération de tumeur cérébrale ; mais j'ai ensuite remarqué que la tête du patient n'était pas stabilisée dans une pince.) Dans certains cas, un mouvement de tête troublant peut être détecté à mi-chemin de la chirurgie, et il appartient à une personne non stérile dans la pièce de jeter un coup d'œil sous les champs stériles et faire des recherches pendant que le chirurgien fait une pause et feint la patience. D'où vient ce foutu tremblement ? Le lit? L'un des joints de la pince? Dans une opération sans navigation, nous tolérerons un petit tortillement. Dans une opération avec navigation, on ne peut pas se le permettre.

Une fois la tête immobilisée, le chirurgien touche la pointe fine de la baguette au centre de chaque repère de référence et appuie sur une pédale. Cela corrèle l'emplacement de la pointe de la baguette avec l'image du repère sur l'IRM du patient. L'un des nombreux problèmes ici est que cinq boules de métal brillantes attachées au bout de la baguette doivent être visibles par la grande caméra de la pièce pour que le système enregistre avec précision l'emplacement de la baguette. Selon le positionnement du patient, parfois la caméra ne peut pas voir toutes les boules lorsque la pointe de la baguette est au centre d'un repère. On essaie de placer les repères pour que les boules ne finissent pas cachées par un certain tour de tête, mais on n'est pas parfait.

Une autre source de facteur de violon est que certaines parties du cuir chevelu sont mobiles : pensez à la façon dont un autocollant sur votre front bouge si vous froncez vos sourcils. Ainsi, la position enregistrée d'un repère donné dans la salle d'opération peut être légèrement différente de la position enregistrée dans le scanner IRM. Les repères attachés à la proéminence osseuse fixe juste derrière l'oreille ont tendance à ne pas bouger autant, mais ils sont particulièrement susceptibles d'être cachés de la caméra si la tête d'un patient est tournée. Vous ne pouvez pas gagner.

Dans une nouvelle méthode d'enregistrement de navigation, un appareil de numérisation portable est déplacé lentement sur le visage du patient pour enregistrer des dizaines de points le long de sa topographie, supprimant ainsi complètement les repères. Mais ce système a ses propres défauts ; par exemple, le bout du nez d'un patient est parfois coupé par l'IRM. J'ai essayé cet appareil de numérisation, mais je n'ai pas réussi à le faire fonctionner correctement. Peut-être que je vais réessayer à un moment donné. Mais alors je devrais faire face au casse-tête d'utiliser une technique inconnue.

Revenons à notre patient. Nous sommes en mesure de capturer huit des dix repères, avec une marge d'erreur globale de 1,4 millimètres. Décent. Je fais une vérification grossière du système en plaçant le bout de la baguette en haut de l'arête du nez du patient, en plein centre. Je lève les yeux vers le moniteur, qui affiche l'IRM du patient dans trois plans. La position du point sur les images, représentant le bout de ma baguette, m'assure que le système peut dire où je suis. Je fais un contrôle similaire avec les coins intérieurs et extérieurs des deux yeux. Parfait.

Vient ensuite la partie amusante. Avant le début de l'opération, avant même de raser un chemin pour l'incision et de préparer la tête avec une solution antibiotique, je teste mes propres compétences visuo-spatiales. Où est-ce que je pense que la tumeur est? Je sais que c'est dans une certaine région du lobe frontal gauche, mais voici pourquoi cet exercice est un peu un défi : le lobe frontal est grand (le plus grand lobe du cerveau), la tumeur est petite et la tête est ronde. Je montre où je pense que la tumeur est, marque le cuir chevelu avec un marqueur chirurgical, puis attrape la baguette. Je fais tourner sa pointe dans le voisinage général de ma marque et regarde les images IRM correspondantes telles qu'elles apparaissent à l'écran. Les images changent continuellement au fur et à mesure que je bouge la baguette. Lorsque j'atteins le point qui se trouve juste au-dessus du milieu de la tumeur, je fige ma position. Ma supposition initiale était d'environ deux centimètres : pas terrible, mais certainement pas franche.

Maintenant que nous avons terminé le travail de préparation de la navigation, nous pouvons commencer l'opération. Juste avant de me diriger vers l'évier à récurer dans le couloir, je rase un chemin étroit de cheveux le long du cuir chevelu de mon patient, applique le savon brun Betadine et je fais signe à l'anesthésiste : Vous avez de la bonne musique ?

Avant l'arrivée d'une technologie de navigation conviviale dans les années 1990, les neurochirurgiens devaient souvent raser une grande quantité de cheveux, créer une incision généreuse et retirer un disque crânien relativement volumineux, juste pour être certains d'avoir la totalité de la tumeur. Maintenant que nous pouvons identifier exactement où se trouve une tumeur à l'avance, ce n'est plus nécessaire. Les cheveux de mon patient sont longs, je prévois donc qu'à la fin du cas, je pourrai les rabattre pour dissimuler l'incision. Certains patients subissent des coupes de cheveux radicales juste avant la chirurgie (et certains hommes décident de se raser la tête), en supposant que cela facilitera l'opération ou la guérison d'une manière ou d'une autre. Mais je trouve qu'il est en fait préférable de garder les cheveux longs : je pense que ressembler moins à un patient peut accélérer la récupération.

Lorsque j'enlève la partie du crâne recouvrant la petite tumeur de la femme, le cerveau semble parfaitement normal. Je m'y attendais. Sa tumeur n'est pas à la surface du cerveau mais à environ un centimètre en dessous. C'est là que la navigation fait une grande différence : je sais exactement où entrer dans le cerveau pour atteindre la tumeur. En règle générale, nous essayons de violer le moins de tissu cérébral possible. Il n'y a aucun moyen d'éviter d'en déranger une partie, mais vous voulez éviter une pêche excessive.

Avant l'apparition de la navigation, les ultrasons étaient utilisés plus couramment à cette fin qu'aujourd'hui. L'échographie, cependant, présente des problèmes : un technicien qualifié (ou un vrai radiologue en échographie) doit souvent être dans la pièce pour aider à interpréter les images granuleuses, et l'échographie a du mal à pénétrer dans l'os, elle ne peut donc pas aider le chirurgien à planifier l'incision ou le ouverture osseuse. En plus, c'est maladroit. Imaginez la configuration utilisée pour les échographies prénatales, et imaginez maintenant qu'elle est utilisée sur une partie exposée du cerveau de quelqu'un. De plus, vous ne pouvez pas gicler de gel sur le cerveau comme vous le feriez sur le ventre d'une femme, donc une personne non stérile dans la pièce applique le gel non stérile sur la sonde à ultrasons. Ensuite, la sonde (plus le gel, plus le long cordon) est soigneusement enveloppée dans un revêtement en plastique stérile. Ce technophile trouve l'ensemble assez inélégant. J'ai en fait eu recours à des ultrasons à quelques reprises lorsque le système de navigation est tombé en panne ou devenait imprécis, et ces opérations semblaient très rétro.

Après avoir ouvert le crâne, j'entre dans le cortex du lobe frontal gauche de mon patient. J'ai disséqué la matière blanche à une profondeur d'environ un centimètre et j'ai touché des tissus plus fermes et plus foncés que la matière blanche. C'est clairement la tumeur. J'en prends un petit morceau et je l'envoie au pathologiste, qui examine le tissu au microscope et appelle le bloc opératoire pour confirmer ma suspicion de métastase.

Compte tenu de l'éclat de nos systèmes de navigation (qui ont des noms commerciaux sympas comme StealthStation et BrainLab), le lecteur pourrait être impatient de découvrir quelle technologie nous utilisons pour retirer réellement la tumeur. Je suis désolé de vous décevoir, mais la réponse est un simple tube d'aspiration en métal dans une main, associé à un simple appareil de cautérisation dans l'autre. Mais c'est de la chirurgie moderne : en partie high-tech, en partie sérieusement low-tech.

Ces outils à l'ancienne mais fiables viennent avec leur propre lot de maux de tête, bien sûr, comme lorsque le tube d'aspiration se bouche encore et encore ou que les embouts du cautère se recouvrent de tissu carbonisé et doivent être essuyés encore et encore, comme ceux d'un tout-petit. nez qui coule. J'ai accès à un aspirateur à ultrasons, si je le veux, mais ça ne vaut pas la peine d'apporter un autre objet encombrant pour une si petite tumeur.

Je termine la résection tumorale (c'est-à-dire l'ablation), qui est la partie la plus rapide de l'opération ; cette tumeur particulière est facilement sucable, dans la langue vernaculaire du chirurgien. De plus, avec des tumeurs métastatiques comme celle-ci, les marges sont relativement distinctes ; vous pouvez généralement distinguer la tumeur du cerveau sans trop de difficulté. Avec les tumeurs cérébrales primitives (gliomes, qui proviennent du cerveau lui-même), l'interface tumeur-cerveau peut être très indistincte, et c'est là que la navigation a encore un avantage supplémentaire. Il peut être utilisé pendant la résection, pour évaluer à quelle profondeur vous vous trouvez dans la tumeur et combien de travail reste à faire.

Mais si la navigation peut être d'une grande aide dans la résection tumorale, elle n'est pas sans difficultés. Parfois, une nouvelle infirmière ou un résident oublie que la caméra a besoin d'une ligne de vue ininterrompue vers la baguette et continue de coller une tête ou un bras sur le chemin, ou une petite tache de sang sur l'une des billes de métal brillantes de la baguette empêche temporairement le système de fonctionner . Et ces problèmes technologiques ne sont rien comparés au problème physiologique du changement de cerveau. Une fois le crâne ouvert, son contenu peut bouger un peu : parfois du liquide céphalo-rachidien s'écoule, faisant couler le cerveau vers le bas ; d'autres fois, le cerveau gonflé se gonfle vers l'extérieur ; et à mesure que davantage de tissu tumoral est retiré, le cerveau environnant peut s'effondrer partiellement dans la cavité. Quelle qu'en soit la raison, le résultat est qu'après tout le soin apporté à l'enregistrement, les images IRM ne correspondent plus au cerveau du patient. Cela peut ne pas affecter de manière significative l'opération, mais dans certains cas, c'est un défi si sérieux que le chirurgien doit abandonner complètement la technologie de navigation et se fier à son propre jugement.

Après la résection de la tumeur, je passe les minutes suivantes à m'assurer qu'il n'y a pas de saignement en cours. Puis je ferme, ce qui nécessite de remettre en place le volet osseux en le fixant au crâne avec des plaques minces en titane et des vis. Placer de minuscules vis dans le crâne présente son propre ensemble de problèmes - certes mineurs, mais disproportionnellement ennuyeux à la fin de l'opération. Parfois, une vis ne parvient pas à obtenir un ancrage adéquat dans l'os et continue de tourner librement à chaque torsion du poignet ; ou il tombe du petit tournevis et se perd dans les plis des draps stériles ; ou il traverse une partie très mince du crâne, menaçant d'irriter les tissus en dessous. À ce stade, cependant, tous les jurons prononcés par le chirurgien sont noyés. Avec les parties les plus délicates de l'opération derrière nous, la musique de fermeture est jouée à un volume élevé.

Les deux dernières étapes de l'opération - coudre le cuir chevelu fermé et placer le pansement chirurgical - sont d'une simplicité rafraîchissante, de faible technologie et sans violon. Je retire la tête de ma patiente de la pince, la regarde se réveiller et baisse la musique.

Nouveau et amélioré
La neurochirurgie est une spécialité inhabituelle, en partie parce qu'elle englobe un si large éventail d'opérations. La chirurgie cardiaque (au moins chez l'adulte) s'articule en grande partie autour de deux interventions majeures : le pontage et la chirurgie valvulaire. La neurochirurgie, en revanche, couvre les opérations sur le cerveau, la colonne vertébrale, les nerfs périphériques et les artères carotides. Et en particulier dans les catégories d'opérations du cerveau et de la colonne vertébrale, il existe des dizaines de variantes. N'importe quel neurochirurgien, même s'il a été formé pour effectuer tout l'éventail des procédures, ne peut pas le faire dans la pratique. Alors, comment décidons-nous, en tant que neurochirurgiens, quels cas inclure ou exclure ? Comment décidons-nous des troubles particuliers à traiter ?

Un facteur important dans la décision est la technologie utilisée pour traiter un trouble donné. Cela peut sembler un peu en arrière. La décision d'un médecin concernant les cas à traiter ne serait-elle pas basée sur des facteurs plus profonds, comme la passion d'aider les personnes atteintes d'une maladie particulière ? En réalité, cependant, les considérations technologiques peuvent l'emporter sur les considérations intellectuelles ou émotionnelles.

Prenez la maladie de Parkinson. Bien que ce trouble soit en grande partie traité avec des médicaments par nos collègues neurologues, un certain nombre de neurochirurgiens se spécialisent dans la chirurgie des cas de Parkinson médicalement réfractaires. La chirurgie implique l'insertion stéréotaxique d'une ou deux électrodes profondément dans le cerveau à travers un très petit trou. Il est nécessaire de surveiller l'électrophysiologie du cerveau, et la précision millimétrique ou submillimétrique est la clé. Dans certains centres, les neurochirurgiens qui effectuent cette opération particulière se tournent également vers les cas de biopsie cérébrale, qui sont technologiquement similaires : ils utilisent un équipement stéréotaxique précis et impliquent de manœuvrer une aiguille de biopsie à travers un petit trou. Certains neurochirurgiens adorent ce genre de travail. C'est soigné et propre. Il y a très peu de sang.

Par contre, d'autres neurochirurgiens détestent ce genre de travail. Ils préfèrent les cas plus importants qui impliquent une exposition plus large du cerveau et une manipulation plus pratique de l'anatomie. Ils pourraient même appeler leurs collègues aux idées différentes des jockeys d'aiguilles.

Mais il y a une chose sur laquelle la plupart des neurochirurgiens sont d'accord, et c'est l'opération apparemment simple que nous appelons le shunt VP. VP signifie ventriculopéritonéal. Essentiellement, le shunt est un tube long et mince qui va des cavités remplies de liquide dans le cerveau (les ventricules) jusqu'au ventre; il est conçu pour drainer l'excès de liquide céphalo-rachidien qui caractérise l'hydrocéphalie. Les neurochirurgiens pédiatriques ne peuvent pas échapper à cette opération, car c'est leur pain et leur beurre. L'hydrocéphalie infantile est l'un des troubles les plus courants qu'ils traitent, et le shunt VP est une bouée de sauvetage.

Cependant, de nombreux neurochirurgiens évitent la forme d'hydrocéphalie à l'âge adulte appelée hydrocéphalie à pression normale (NPH), qui est souvent diagnostiquée à tort comme la maladie d'Alzheimer. Comme c’est souvent le cas en médecine, on ne comprend pas grand-chose à cette maladie, mais on sait comment la soigner. La mise en place d'un shunt peut soulager ses symptômes, notamment un mauvais équilibre et une démarche traînante, une perte de mémoire et l'incontinence.

Vous pourriez penser que NPH serait un favori parmi les neurochirurgiens. Après tout, le traiter a le potentiel d'être très gratifiant. J'ai vu certains patients s'améliorer si considérablement que leurs familles disent qu'un miracle a dû se produire.

Pourtant, les chirurgiens plaisantent souvent en disant que le travail de dérivation s'apparente à la plomberie. Mais je ne peux pas imaginer que les plombiers rencontrent autant de problèmes. Une grève contre l'opération est économique : Medicare rembourse le chirurgien moins de 1 000 $, des honoraires qui couvrent tout le suivi à l'hôpital et trois mois de visites au cabinet. Mis à part les considérations financières, ce qui agace tant de neurochirurgiens à propos du shunt VP, c'est son facteur de violon.

NPH peut être imprévisible. Chez certains patients, un ou deux symptômes s'améliorent lorsque le shunt est installé mais pas un autre. De plus, les symptômes ont tendance à réapparaître sans raison apparente, même après une opération initialement réussie. C'est frustrant pour le patient, la famille et le chirurgien. Cela conduit à une série de questions : le shunt a-t-il cessé de fonctionner ? La tubulure est-elle bouchée ? Avons-nous affaire à plus d'une maladie? Pour répondre à ces questions, quelle quantité de bilan allons-nous faire ? Doit-on faire des radiographies du shunt et un scanner de la tête ? Que diriez-vous de tapoter le shunt en y mettant une aiguille pour voir si du liquide peut être retiré (ce qui révèle si la tubulure est bloquée mais risque d'introduire une infection) ? Ensuite, il y a les autres symptômes vagues qui ont tendance à survenir chez les patients plus âgés : vertiges, fatigue, maux de tête, gêne abdominale. Lorsque de tels symptômes surviennent, le shunt est inévitablement remis en cause.

Ces frustrations sont là pour rester, mais les chirurgiens continuent d'espérer que la dernière itération du shunt VP atténuera au moins les tracas technologiques. D'après mon expérience, cependant, ce qui arrive souvent, c'est que les nouveaux remplacent les anciens.

Par exemple, une avancée relativement récente, popularisée au cours des 10 dernières années environ, est la vanne programmable. Au cours des années passées, les shunts étaient disponibles en trois saveurs de base : basse, moyenne et haute pression. Si un chirurgien décidait après avoir placé un shunt qu'il devait drainer plus ou moins de liquide céphalo-rachidien, la seule option était de retirer chirurgicalement l'ancienne valve sous le cuir chevelu et d'en insérer une autre. Ceci est accompli en coupant le tube aux deux extrémités de l'ancienne valve, en insérant de petits connecteurs métalliques dans le tube laissé derrière et en patchant la nouvelle valve en serrant le nouveau tube sur les connecteurs avec une suture. Pas si élégant. Compte tenu de la perspective de renvoyer un patient âgé en salle d'opération, la plupart des chirurgiens ont un seuil assez élevé pour aller de l'avant avec un changement de valve.

Les vannes programmables ont largement supprimé ces allers-retours au bloc opératoire : le réglage de la pression de la vanne peut être modifié au bureau, de manière non invasive et sans douleur, à l'aide d'un dispositif magnétique. Mais ce processus introduit un facteur de violon qui lui est propre. D'une part, le réglage peut être modifié presque à l'infini, par incréments de 10 millimètres. Décider quand, à quelle fréquence et dans quelle mesure changer un réglage de dérivation est un art compliqué. Un drainage excessif peut faire chuter la pression du fluide trop bas, provoquant des maux de tête ; le sous-drainage peut laisser les symptômes initiaux mal contrôlés. Parfois, le chirurgien ne trouve jamais tout à fait l'endroit idéal pour un patient. Certains patients retournent au bureau encore et encore, dans l'espoir de trouver un soulagement pour chaque symptôme, même sans rapport. Et parfois, la famille n'est pas d'accord avec le patient ; alors le chirurgien doit choisir à quelle partie il veut plaire.

Ce n'est pas le seul problème avec les vannes programmables. Dans au moins une marque populaire de shunt, la puissante force magnétique d'une IRM peut modifier le réglage de la pression de la valve par inadvertance. (Ce n'était pas un problème avec les shunts traditionnels non programmables.) Et de nos jours, les examens IRM sont commandés en un clin d'œil. Disons qu'une patiente avec un shunt programmable développe un problème de hanche et que son chirurgien orthopédiste demande une IRM. Il y a quelques pièges potentiels ici. La première est que le patient (en particulier un patient NPFS ayant des problèmes de mémoire) peut oublier d'informer son neurochirurgien de l'examen. De plus, le radiologue peut ne pas se rendre compte que le shunt est programmable ou qu'une IRM peut modifier le réglage. J'ai vu des patients dont les paramètres avaient été décalés pendant plus d'un an après une IRM.

Idéalement, lorsqu'un patient avec un shunt programmable sensible à ce problème subit une IRM, l'imagerie de la valve de dérivation est commandée pour le même jour, afin que le réglage de la valve puisse être confirmé. Ces images doivent ensuite être lues par un radiologue ou un neurochirurgien qui connaît ce shunt particulier. Si le réglage est désactivé, le neurochirurgien doit réinitialiser la valve et peut-être même renvoyer le patient pour une imagerie répétée.

Un programmeur plus avancé utilise un ultrason intégré pour confirmer le réglage d'une vanne sans nécessiter d'imagerie séparée. Mais cela introduit deux nouveaux problèmes. La première est que certains patients se plaignent d'avoir du gel à ultrasons sur la tête et les cheveux. Deuxièmement, le programmeur est si sensible et capricieux qu'il peut ne pas fonctionner dans des pièces avec trop de bruit ou trop d'équipements électriques. Cela décrit à peu près la plupart des cabinets de médecins. Lors de ma première expérience avec le nouveau programmeur, j'ai essayé près d'une douzaine de fois d'ajuster le réglage de la valve avant d'abandonner, d'utiliser l'ancien programmeur et d'envoyer le patient pour une imagerie fluoroscopique.

Pendant ce temps, un fabricant concurrent a conçu un shunt programmable totalement différent qui est annoncé comme compatible avec l'IRM. Non seulement cela, mais son programmeur est presque de la taille d'une poche, alors que le programmeur de l'ancien shunt est logé dans un conteneur lourd et encombrant, semblable à une mallette. Quand j'ai entendu parler de ce nouveau shunt, j'ai sauté sur l'occasion pour l'essayer. Cela semblait presque trop beau pour être vrai : pas besoin de s'inquiéter que les examens IRM modifient les paramètres, pas besoin de s'embêter avec la fluoroscopie et pas besoin de trimballer un programmeur lourd. Mes premiers cas avec le nouveau shunt se sont bien passés du point de vue chirurgical. Mais il s'est avéré que malgré ce que j'avais été amené à croire, la compatibilité IRM ne peut être garantie. Comme je l'ai appris d'un représentant de la société qui a fabriqué le shunt concurrent que je venais d'abandonner, les petits caractères révèlent que l'imagerie de suivi de la nouvelle valve après une IRM est toujours officiellement recommandée. Conclusion? Encore une fois, je ne peux pas gagner.

Envie de simplicité
J'ai parlé une fois avec un écrivain indépendant qui observait sa première opération en préparation d'un article sur la chirurgie du cerveau. Dans la salle d'opération bondée, il a observé une infirmière alors qu'elle luttait pour mettre un microscope chirurgical en place, faisant de son mieux pour déplacer la base lourde et encombrante au milieu de l'enchevêtrement de cordons et de tubes drapés sur le sol. Je lui ai demandé ce qu'il pensait de l'opération jusqu'à présent, m'attendant à ce qu'il dise quelque chose sur la merveille du cerveau humain. Au lieu de cela, il a dit qu'il avait travaillé sur un navire une fois, et que le pont d'un navire ne verrait jamais un tel enchevêtrement de cordes.

Un jeune chirurgien savoure ces cas compliqués – difficiles, complexes, chronophages et de haute technologie. Pendant que l'opération est en cours, la salle peut être bondée de monde : deux chirurgiens plus un assistant chirurgical, deux ou trois infirmières, un anesthésiste, un ou deux techniciens de neuromonitoring (qui sont généralement assis tranquillement dans un coin), un technicien économiseur de cellules (pour faire fonctionner la machine qui nettoie et recircule le sang perdu), un ou deux représentants de l'industrie qui prennent du recul et répondent aux questions du personnel sur leur équipement, et peut-être un technicien en radiologie si une fluoroscopie est effectuée. La taille de la foule peut être presque comique. De plus en plus de plateaux d'instruments chirurgicaux sont introduits lorsque le chirurgien rencontre des conditions difficiles ou une anatomie inhabituelle.

J'ai découvert, cependant, qu'à mesure que les chirurgiens vieillissent, ils apprécient de plus en plus les cas les plus simples. Certains des chirurgiens seniors les plus heureux que je connaisse ont réduit leur pratique à quelques cas agréables, ceux qui nécessitent le moins de personnel de soutien, le moins de technologie et le moins d'encombrement dans la salle d'opération. L'autre jour, alors que je faisais une opération rapide du canal carpien en utilisant seulement quelques instruments simples, j'ai eu deux pensées. La première était que cette procédure est l'une de mes préférées. La seconde était que je devais vieillir.

Lorsque j'étais résident, l'un de mes chirurgiens traitants était vénéré pour son style minimaliste et ses compétences chirurgicales habiles. Sa description de sa méthode était quelque chose comme ceci : j'aime réduire une opération à l'essentiel. J'ai coupé une petite étape inutile à la fois. Si je détecte des problèmes, j'ajoute un pas en arrière. Cela peut sembler effrayant, jusqu'à ce que vous réalisiez que jouer avec des étapes supplémentaires peut causer des problèmes. Des étapes supplémentaires (instruments et manœuvres supplémentaires) peuvent signifier plus de temps sous anesthésie et un plus grand risque d'infection.

Pourquoi ces étapes supplémentaires existent-elles en premier lieu ? Parfois un petit détail ici ou là est plus vaudou que de bon sens, mais on maintient la tradition car c'est ce qu'on nous a appris. Peut-être ne remettons-nous pas assez en question les procédures standard. Avons-nous vraiment besoin de laisser un drain derrière nous ? Avons-nous vraiment besoin de fermer cette couche de manière prudente et étanche ? Est-il vraiment utile d'injecter un médicament anesthésiant dans le muscle avant de le fermer ? L'application d'une pommade antibiotique sur une incision propre est-elle vraiment nécessaire ?

D'autre part, l'innovation technologique ajoute parfois des détails à une opération qui peut ne pas en bénéficier. Ne vous méprenez pas : je suis plus passionné que Luddite. Mais parfois ce que j'observe est une nouvelle technologie recherche pour un besoin au lieu d'en combler un. Dans ce cas, méfiez-vous.

Par exemple, un mot à la mode courant en chirurgie est peu invasif. Toute une industrie de portées, de rétracteurs et d'instruments a été développée afin que pratiquement toutes les opérations puissent être effectuées d'une manière qui correspond à cette description. En général, je salue la tendance. Qui choisirait de subir une opération de la vésicule biliaire ouverte au lieu de quitter l'hôpital avec seulement quelques petites marques de coup de couteau ?

Dans le cas de la chirurgie de la vésicule biliaire, l'avantage des techniques laparoscopiques mini-invasives par rapport à la chirurgie ouverte est devenu si évident au fil du temps qu'un essai contrôlé randomisé - un autre mot à la mode en médecine - n'a même jamais été entrepris. Et en neurochirurgie, l'approche mini-invasive de certaines fusions vertébrales majeures est une aubaine pour le patient. Les avantages par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle sont nombreux : une incision beaucoup plus petite, moins de traumatisme chirurgical des muscles, moins de douleur, moins de narcotiques et une récupération plus courte.

Dans mon esprit, cependant, il n'est pas si clair si l'approche mini-invasive est un plus pour les cas de colonne vertébrale plus petits et moins impliqués. Prenez une microdiscectomie lombaire typique, dans laquelle une petite fenêtre osseuse est percée dans la colonne vertébrale afin d'extraire un fragment de disque en appuyant sur un nerf. C'est l'opération la plus courante pratiquée par les neurochirurgiens.

Le chirurgien senior qui m'a enseigné l'approche traditionnelle de cette chirurgie m'a montré comment faire l'opération à travers une incision mesurant environ un pouce. Il était si fier de ses petites incisions qu'il prenait une photo du grand fragment de disque extrait tenu à côté d'une règle, qui était placée dans le prolongement de l'incision. Il donnerait cette photo au patient après la chirurgie. C'était assez efficace pour le marketing de bouche à oreille. (Attendez, vous avez besoin d'une chirurgie discale ? Allez voir mon gars. Jetez un œil à ça !) Je suis devenu assez à l'aise et efficace avec cette technique, et j'ai trouvé que la plupart des patients n'avaient pas de douleur postopératoire significative au site d'incision.

Alors que la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale est devenue populaire, que les patients ont commencé à la demander et que les sociétés d'instruments ont poussé leurs outils pour les grands et les petits cas, je me suis senti obligé de l'essayer. Ce que j'ai trouvé, cependant, c'est que le jus ne valait pas la peine d'être pressé. Tout d'un coup, ce qui avait été une opération relativement simple nécessitait plus de plateaux d'instruments dans la pièce, une infirmière familière avec les nouveaux outils, un grand écarteur spécialisé qui devait être boulonné au lit, une machine à arceau fluoroscopique encombrante cela semblait gêner, et (parce que la nouvelle technique impliquait la fluoroscopie) un lourd tablier de plomb que je devais porter pendant au moins la première partie de l'opération.

Les chirurgiens de la colonne vertébrale ont commencé à se rendre compte qu'une discectomie mini-invasive semble en fait augmenter la probabilité d'une complication particulière : la fuite de liquide céphalo-rachidien. C'est parce que le chirurgien doit utiliser un écarteur rigide et étroit, ce qui rend difficile l'accès sans entrave à toute l'anatomie nécessaire, surtout lorsque le chirurgien est encore sur la partie raide de la courbe d'apprentissage. Quant à la perspective de réduire les douleurs postopératoires, argument de vente original de la nouvelle approche, je n'ai pas été impressionné. J'admets que les nouveaux outils permettent aux chirurgiens d'opérer à travers une incision légèrement plus petite que mon pouce habituel. Est-ce que quelqu'un est excité ?

Malgré tous mes reproches, je suis inspiré par la direction générale de l'innovation en chirurgie. Je ne peux m'empêcher de croire que la réponse au facteur violon est une meilleure technologie, pas moins de technologie : après tout, les sauts d'innovation dans d'autres domaines laissent la médecine loin derrière. L'équipement le plus high-tech disponible pour le chirurgien du cerveau est dérisoire en comparaison de la technologie embarquée à bord d'un avion de chasse de cinquième génération, ou dans une centrale nucléaire moderne.

Si nous pouvons rattraper notre retard, ce sera fascinant de voir ce qui attend les neurochirurgiens des générations futures. Mais nous devons faire attention à ce que nous souhaitons. Tout comme les avancées technologiques dans les centrales nucléaires et les avions de combat tentent de maximiser la sécurité et l'efficacité en minimisant (ou même en éliminant) l'élément humain, nous devons réaliser que les avancées ultimes de la chirurgie viseront peut-être l'outil le plus inconstant de la salle d'opération : le chirurgien.

Katrina S. Firlik est neurochirurgienne à Greenwich, CT, et l'auteur de Un autre jour dans le lobe frontal : un chirurgien du cerveau expose la vie à l'intérieur .

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