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Sommes-nous prêts à connaître les défauts génétiques de l'enfant à naître ? Par

• Amanda Schaffer page d'archives

17 décembre 2013

Les femmes enceintes et leurs partenaires peuvent déjà scruter les chromosomes d'un enfant à naître : avec l'amniocentèse, elles peuvent découvrir la présence ou, plus probablement, l'absence de défauts génétiques à grande échelle, gagnant souvent la tranquillité d'esprit. Mais seul un petit pourcentage de futurs parents en profite, car la procédure est invasive et inconfortable - une grosse aiguille est insérée dans le sac amniotique - et provoque une fausse couche dans environ un cas sur 400.

Les chercheurs espèrent depuis longtemps développer une alternative non invasive. Depuis que les scientifiques ont découvert, dans les années 1990, que le sang des femmes enceintes contient des quantités substantielles de ADN fœtal , ils ont émis l'hypothèse qu'ils pourraient utiliser ce matériel génétique pour tester des anomalies fœtales comme une copie supplémentaire du chromosome 21, qui cause le syndrome de Down.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de janvier 2014

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Cette technologie est maintenant arrivée (voir Prenatal DNA Sequencing, mai/juin 2013). Plusieurs entreprises ont introduit des tests génétiques qui utilisent du sang prélevé sur la mère. Ces tests peuvent être effectués plus tôt pendant la grossesse que l'amniocentèse n'est habituellement effectuée, ce qui signifie que si les résultats suggèrent une anomalie, les femmes et leurs partenaires ont plus de temps pour décider s'il faut avorter ou se préparer à un enfant ayant des besoins spéciaux. Si les résultats sont rassurants, le nuage d'anxiété se dissipe plus tôt.

Étant donné que les risques de prélèvement sanguin sont minimes, les tests sont susceptibles d'être largement utilisés. Alors qu'aujourd'hui, moins de 5% des femmes enceintes subissent une amniocentèse, je pense que nous pourrions voir 50, 60, 70, 80% des grossesses américaines subir des tests génétiques, déclare Hank Greely, directeur du Center for Law and the Biosciences de Stanford.

Choses examinées

• Dépistage prénatal non invasif

Le hic, cependant, c'est qu'à mesure que la précision de ces tests continue de s'améliorer, ils seront en mesure de détecter une plus grande gamme de variations génétiques, y compris certaines avec des implications plus obscures. Par exemple, plutôt que d'indiquer quelque chose avec certitude, ils pourraient révéler des risques élevés pour certaines maladies ou troubles. Ces avancées pourraient entrer en collision avec la politique de l'avortement et soulever le spectre hideux de l'eugénisme. Quand, le cas échéant, les parents doivent-ils interrompre une grossesse sur la base de résultats génétiques ? Avons-nous la sagesse de diriger notre propre évolution ? Et peut-être plus important encore, y a-t-il des limites à la quantité de données que les parents devraient avoir – ou veulent avoir – sur leurs enfants avant la naissance ?

Candidats corporatifs

Les premiers tests non invasifs à arriver sur le marché ont dépisté les défauts génétiques à plus grande échelle, à savoir, nombres anormaux de chromosomes . Sequenom Laboratories, Verinata Health (qui fait partie d'Illumina), Ariosa Diagnostics et Natera proposent tous des tests qui recherchent des trisomies - une copie supplémentaire des chromosomes 13, 18 ou 21, qui provoquent respectivement le syndrome de Patau, le syndrome d'Edwards et le syndrome de Down. Certains identifient également un nombre aberrant de chromosomes sexuels. Cet automne, Sequenom étendu son test pour englober des trisomies supplémentaires ainsi que des microdélétions sélectionnées (dans lesquelles l'ADN est manquant), y compris celles connues pour causer le syndrome de DiGeorge, le syndrome de -Cri-du-chat et le syndrome de Prader-Willi ou d'Angelman. Le prix des tests des différentes entreprises varie de moins de 1 000 $ à près de 3 000 $, bien qu'ils soient couverts par certains régimes d'assurance. Jusqu'à présent, ces offres n'ont pas remplacé l'amniocentèse, qui reste la référence en matière de précision. Mais ils peuvent être effectués dès 10 semaines de grossesse et peuvent aider à identifier les femmes qui pourraient avoir besoin du test le plus invasif.

Les entreprises modifieront ces tests pour signaler un nombre croissant de maladies génétiques, dont certaines sont assez rares. La tendance est à la détection de mutations de plus en plus petites, explique Jonathan Sheena, directeur de la technologie de Natera, qui prédit que l'identification non invasive des maladies héréditaires monogéniques comme la mucoviscidose, Tay-Sachs et la neurofibromatose deviendra bientôt une réalité commerciale. En laboratoire, des chercheurs ont déjà utilisé des méthodes non invasives pour séquencer un génome fœtal entier. En 2012, le groupe du généticien Jay Shendure à l'Université de Washington a analysé le sang de la mère ainsi qu'un échantillon de salive du père pour atteindre cet objectif. Toujours en 2012, le groupe de Stephen Quake à Stanford a utilisé uniquement un échantillon de sang maternel pour dériver l'exome fœtal, qui se compose des parties codantes des gènes. C'est à peu près toute la boule de cire, m'a dit Quake. (Shendure et Quake sont respectivement les conseillers d'Ariosa Diagnostics et de Verinata.) Ces efforts de laboratoire n'étaient pas bon marché : Shendure dit que cela lui a coûté environ 50 000 $ pour faire le génome complet. Mais ils représentent une preuve claire de principe. Et comme les coûts du séquençage continuent de chuter, beaucoup plus de futurs parents auront potentiellement accès à beaucoup plus de données génétiques sur leurs futurs enfants.

Quake dit qu'il espère que la technologie sera utilisée pour identifier et gérer des conditions bien définies et pour lesquelles une intervention précoce peut faire la différence ; il signale des troubles métaboliques comme la phénylcétonurie, dans lesquels les enfants ont besoin d'un régime strict, et certains troubles immunitaires qui peuvent répondre à traitement précoce . Si les problèmes des bébés peuvent être diagnostiqués avant la naissance, dit-il, vous ne les mettez pas en détresse pendant les premières semaines pendant que tout le monde essaie de comprendre ce qui ne va pas. Un autre exemple est une maladie appelée cardiomyopathie dilatée, dans laquelle le cœur est agrandi et affaibli. Ce trouble peut ne pas être diagnostiqué jusqu'à ce que ses victimes soient essoufflées ou fassent une crise cardiaque à l'adolescence ou à l'âge adulte. En les traitant dès leur plus jeune âge avec des médicaments, les médecins peuvent changer radicalement les résultats, dit Euan Ashley , un chercheur de Stanford qui a cofondé Personalis, une société de dépistage génétique.

énigmes éthiques

Mais les dilemmes moraux ne manqueront pas de s'intensifier également. Si beaucoup plus de femmes reçoivent des informations sur des troubles génétiques comme le syndrome de Down plus tôt dans la grossesse, il est probable que le nombre d'avortements augmentera. Inévitablement, certaines personnes s'opposeront à la technologie des tests en raison de leur opposition à l'avortement, dit Greely. Et certains parents actuels d'enfants trisomiques craindront que si moins de personnes naissent avec la maladie, la recherche médicale et le soutien public commenceront à se tarir. Le malaise s'aggrave avec des troubles moins graves comme le syndrome de Kleinfelter, qui est causé par un chromosome X supplémentaire chez les hommes. Les garçons atteints de ce syndrome ont souvent quelques symptômes visibles tôt et ne peuvent être diagnostiqués que plus tard dans la vie, lorsqu'ils peuvent connaître un développement sexuel atypique, des difficultés d'apprentissage et l'infertilité. Si les tests génétiques identifiaient plus de cas avant la naissance, certaines de ces grossesses seraient presque sûrement interrompues. Même les fervents partisans du droit à l'avortement peuvent trouver cette pensée troublante. De même, considérez achondroplasie , qui est une forme héréditaire de nanisme. Si deux parents atteints d'achondroplasie voulaient un enfant qui leur ressemble, auraient-ils tort de mettre fin à un fœtus de taille normale ? demande Greely. Ce sont des questions difficiles.

Qui sait quels troubles seront guérissables ou traitables dans 20 ou 30 ans ?

Pour l'instant, tester l'intelligence ou la taille ou d'autres traits complexes qui pourraient piquer la curiosité des parents semble être loin : les chercheurs semblent largement sceptiques quant à leur capacité à prédire ces traits à partir du génome d'un individu dans un avenir prévisible. Nous sommes vraiment mauvais en ce moment, dit Shendure. Dans 10 ans, nous serons probablement encore assez mauvais dans ce domaine.

Mais la question sous-jacente va encore compliquer le débat sur l'avortement : dans quelle mesure les parents devraient-ils pouvoir choisir les traits de leurs enfants - et le calcul devrait-il changer lorsque les traits en question, comme le sexe ou la couleur des cheveux ou la couleur des yeux, ne sont pas directement liés à la maladie ? Pour la plupart, nous avons tendance à faire confiance aux parents pour prendre les bonnes décisions pour leurs enfants, mais cette prérogative n'est peut-être pas absolue, surtout lorsqu'il s'agit de facteurs non médicaux. Nous ne pouvons pas savoir comment se déroulera la vie des enfants ou à quel point toute une gamme de traits de caractère pourrait s'avérer important pour eux. Nous n'avons sûrement pas la compréhension pour guider notre propre évolution, ou même pour comprendre dans quelle mesure les génomes des individus sont liés à leur santé ou leur bonheur. Et étant donné l'histoire désastreuse de l'eugénisme, des stérilisations forcées à l'Holocauste, nous devrions maintenir une crainte saine des efforts même à petite échelle pour sélectionner certains traits non médicaux par rapport à d'autres. Il ne s'agit pas seulement d'une question théorique : les parents Inde, Chine et Corée du Sud qui apprennent le sexe de leur fœtus par échographie ont choisi l'avortement de manière disproportionnée dans le cas des filles. (Arizona l'a déjà fait illégal avorter sur la base du sexe ou de la race, bien que l'introduction de sanctions pénales pour les médecins ne soit pas nécessairement
sage non plus.)

La plus grande question est peut-être de savoir quelles informations seront importantes pour les parents. L'interprétation génétique peut être un jeu risqué. Il est bien connu, par exemple, que les mutations du gène BRCA1 sont fortement associées au cancer du sein, mais dans un nombre inquiétant de cas, on dit aux patientes qu'elles ont variantes de signification inconnue . Il serait très regrettable que nous commencions à fournir des résultats de « variantes d'importance inconnue » dans le contexte de la santé reproductive, dit Shendure. De même, lorsqu'il s'agit de problèmes complexes tels que les troubles cognitifs, il n'est pas clair à quel point il est utile de tester - ou de signaler - les variantes qui ont été associées à des handicaps. La recherche suggère, par exemple, que les personnes présentant des duplications spécifiques sur le chromosome 16 courent un risque plus élevé de déficience mentale. Certains sont gravement touchés, mais d'autres sont en parfaite santé et fonctionnent normalement, selon Wendy Chung, directrice de la génétique clinique à l'Université de Columbia. À ce jour, il n'y a pas de données fiables sur le pourcentage de porteurs de duplication qui appartiennent à chacune de ces catégories, ce qui signifie que les tests prénatals pour ces variantes pourraient considérablement augmenter l'anxiété des parents tout en les laissant dans l'incapacité d'évaluer quantitativement les résultats. Ensuite, il y a les filles avec trois copies du chromosome X. Ils courent également un risque plus élevé de troubles cognitifs et de troubles d'apprentissage, mais le risque reste faible et la grande majorité d'entre eux seront normaux. Comment les parents devraient-ils donner un sens à ces possibilités? La plupart d'entre nous ont du mal à penser au risque, et nous sommes vraiment mauvais pour prédire comment les événements futurs nous affectera émotionnellement . Et pour couronner le tout, qui sait quels troubles seront guérissables ou traitables grâce à la thérapie génique ou à une autre méthode dans 20 ou 30 ans ? En d'autres termes, nous ne sommes pas prêts pour l'assaut d'informations que les nouveaux tests semblent sur le point de fournir.

Néanmoins, cette information arrive et les parents devront déterminer ce qu'ils veulent savoir et comment interpréter les choix qui leur sont proposés. Il est donc essentiel que le processus de consentement éclairé pour les tests soit exceptionnellement bon, dit Greely. Idéalement, les parents devraient rencontrer un conseiller en génétique pour discuter de ce que les tests pourraient révéler exactement et des décisions déchirantes qui pourraient suivre. Si un conseil génétique formel n'est pas disponible, les obstétriciens devraient intervenir avec des conversations prolongées et approfondies qui prennent en compte les valeurs des parents, leur désir de données et leur tolérance à l'incertitude. Les tests génétiques, comme le dit Greely, devraient être distingués des autres formes de soins prénatals ; il ne devrait jamais s'agir d'un autre tube de sang prélevé au cours d'une autre visite éclair chez le médecin.

Amanda Schaffer est une journaliste indépendante qui écrit sur la science et la médecine pour Ardoise , la New York Times , et d'autres publications.

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