Toujours en attente d'une médecine personnalisée

Nausées, fatigue, vertiges, bouche sèche, insomnie. Pour les gens comme moi, qui semblent sensibles à tous les effets secondaires possibles, le petit type sur les publicités pour les nouveaux médicaments est une lecture obligatoire. NyQuil me plonge dans un délire à moitié conscient. La codéine me fait vomir. Et à l'université, lorsque mon médecin m'a prescrit du Wellbutrin pour m'aider à arrêter de fumer, j'ai eu une vision floue et les pires maux de tête de ma vie.

Étant donné que mon histoire trouble avec les médicaments est partagée par ma mère et ma sœur, j'ai longtemps soupçonné une base génétique pour ma sensibilité. Ainsi, comme beaucoup d'autres, j'ai attendu avec impatience au cours des dernières années les avantages de la pharmacogénomique, un domaine dont les chercheurs visent à permettre aux médecins d'adapter les prescriptions à la constitution génétique de leurs patients. C'est l'une des promesses les plus alléchantes de l'ère génomique : des tests rapides et faciles qui vous indiquent quels médicaments prendre ou quelle dose vous convient.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de novembre 2006

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Quelques tests ont été développés pour des maladies spécifiques, telles que le cancer, notamment un test génétique qui prédit quels patients atteints de cancer du poumon répondront à certains médicaments. Mais un nouveau produit, commercialisé par le géant pharmaceutique suisse Roche et approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en janvier 2005, a maintenant le potentiel de commencer à rendre la pharmacogénomique largement accessible. Appelé le test AmpliChip CYP450, il utilise des analyses génétiques pour déterminer à quelle vitesse les gens métabolisent certains médicaments, prédisant ainsi qui est le plus susceptible de ressentir des effets secondaires désagréables ou même toxiques.

Lorsque deux personnes prennent la même dose d'un médicament, leur corps peut le métaboliser si différemment que la quantité qui peut agir sur sa cible varie énormément. Certaines personnes peuvent avoir une forme particulièrement efficace d'une enzyme qui décompose un médicament ; d'autres peuvent avoir une version moins fonctionnelle. Le test AmpliChip fonctionne en détectant des variations spécifiques dans les gènes qui codent pour deux enzymes importantes du métabolisme des médicaments, le CYP2D6 et le CYP2C19. Ces enzymes aident à décomposer 25 pour cent de tous les médicaments, y compris les médicaments les plus couramment prescrits aux États-Unis, tels que les antidépresseurs, les médicaments contre l'hypertension, les médicaments contre la toux et les analgésiques.

Les personnes présentant des variations génétiques qui leur donnent des versions moins efficaces des enzymes, connues sous le nom de mauvais métaboliseurs, pourraient avoir des niveaux élevés d'un médicament dans leur corps pendant une période plus longue, augmentant le potentiel d'effets secondaires. Les personnes possédant des copies fonctionnelles des gènes sont appelées métaboliseurs extensifs, tandis que les personnes possédant des copies supplémentaires du gène fonctionnel CYP2D6 sont appelées métaboliseurs ultrarapides. Ce type d'informations est quelque chose que tout médecin qui voit des patients devrait connaître, déclare Julio Licinio, psychiatre à la Miller School of Medicine de l'Université de Miami et rédacteur en chef de Le Journal de Pharmacogénomique .

Les variations du CYP2D6 se produisent relativement fréquemment dans le pool génétique, bien que l'incidence diffère selon le groupe de population. Environ 5 à 10 % des Caucasiens ont un profil génétique qui en fait de mauvais métaboliseurs de médicaments décomposés par le CYP2D6, alors que chez les Asiatiques, la proportion est plutôt de 15 à 20 %. Et près de 30 pour cent des personnes d'Afrique du Nord et du Moyen-Orient sont des métaboliseurs ultrarapides, ce qui signifie qu'elles peuvent avoir besoin de doses plus élevées que les doses standard de divers médicaments.

En plus d'aider les gens à éviter les effets secondaires, l'AmpliChip pourrait sauver des vies. Certains antidépresseurs plus anciens, par exemple, peuvent causer des problèmes cardiovasculaires s'ils sont ingérés à des doses suffisamment élevées. Et tandis que la plupart des médicaments sont administrés sous leur forme thérapeutiquement active, certains médicaments, tels que le tamoxifène, un médicament contre le cancer du sein, doivent être métabolisés pour être efficaces, de sorte qu'ils peuvent ne pas fonctionner chez les métaboliseurs faibles.

Les événements [médicaments] indésirables coûtent au système de santé publique un à deux milliards de dollars par an, explique Lawrence Lesko, directeur du Bureau de pharmacologie clinique de la FDA. L'un des [résultats] sera l'utilisation prospective d'appareils comme AmpliChip. Il ajoute qu'à l'avenir, les médecins ou les sociétés pharmaceutiques pourraient être tenus responsables si un patient ne subit pas de test génétique et éprouve des effets secondaires graves. Je pense que nous allons voir un énorme intérêt des consommateurs pour la pharmacogénomique, dit Lesko. Et je pense que nous allons voir plus de tests.

Confusion comique

Peut-être. Mais il est clair que le boom de la consommation n'a pas encore commencé. Pour les tests sanguins de routine tels que ceux pour l'hypercholestérolémie ou l'anémie, vous vous promenez dans un laboratoire au bout du couloir du cabinet du médecin, donnez du sang et recevez un appel avec les résultats quelques jours plus tard. Mais comme je l'ai vite compris, la nouveauté du test AmpliChip rend les choses beaucoup plus difficiles. D'une part, le test est extrêmement cher - j'ai payé 1 360 $, bien que les prix varient en fonction du laboratoire - et n'est pas couvert par la plupart des compagnies d'assurance. Et de nombreux médecins ne connaissent pas le test et peuvent être réticents à le commander. Lorsque j'ai demandé à mon médecin de me faire tester, il a rapidement rejeté l'idée. Il n'avait jamais entendu parler du test ; en outre, m'a-t-il dit, il pouvait déterminer ma dose optimale de divers médicaments à l'ancienne, par essais et erreurs.

Quand j'ai enfin eu l'opportunité de passer le test (grâce à un nouveau médecin et une subvention de Examen de la technologie ), j'ai rencontré un niveau de confusion presque comique. Bien que mon nouveau médecin plus jeune était plus ouvert à l'idée, j'étais le premier de ses patients à poser des questions sur l'AmpliChip, et elle ne savait pas comment le commander. J'ai trouvé des instructions de prescription sur le site Web de Roche et une liste des quelques laboratoires du pays qui proposent réellement le test. Quand j'ai appelé le plus proche d'entre eux, à 20 minutes en voiture de Boston, la personne à l'autre bout du fil a dit qu'elle ne savait pas de quoi je parlais et a raccroché.

Les appels à Roche et au siège du laboratoire ont résolu la confusion, et quelques jours plus tard, je suis arrivé dans un centre commercial médical avec une ordonnance de mon médecin et des instructions spécifiques pour le phlébotomiste - Dites-lui de prélever sept millilitres de sang dans un bouchon de lavande. tube et conservez-le à température ambiante, de peur que la confusion ne persiste. Quand j'ai demandé à la phlébotomiste combien de temps je devrais attendre pour obtenir les résultats, elle m'a répondu qu'elle n'en avait aucune idée. J'étais son premier patient à passer le test.

Une semaine plus tard, j'ai conduit au bureau de mon médecin. Elle m'a montré un document d'une page avec un tableau répertoriant certains des médicaments métabolisés par les enzymes concernées, ainsi que les définitions des métaboliseurs lents et ultrarapides. Près du haut de la page se trouvait une petite boîte contenant la somme totale de mes résultats : CYP2D6, métaboliseur extensif, CYP2C19, métaboliseur extensif. À ma grande surprise, je suis tout à fait normal. Mes séquences d'ADN codant pour les deux enzymes ne contiennent aucune des variantes connues qui les rendraient moins efficaces pour métaboliser des médicaments comme la codéine et les ingrédients de NyQuil.

Cela signifiait-il que j'avais imaginé les effets secondaires de divers médicaments ? Les nausées et les maux de tête étaient-ils vraiment une sorte d'effet placebo négatif ? Après avoir consulté plusieurs experts, je ne connais toujours pas la réponse. Walter Koch, responsable de la recherche chez Roche Molecular Diagnostics, explique qu'un réseau complexe de facteurs peut influencer la réponse d'un individu aux médicaments, notamment l'âge, le sexe, l'alimentation, les niveaux d'hormones, les médicaments concomitants et les variations héréditaires [dans les gènes autres que ceux testés pour par l'AmpliChip].

Il est également possible que je possède une mutation rare du CYP2D6 ou du CYP2C19, que le test AmpliChip ne recherche pas. Bien que l'AmpliChip détecte la majorité des mutations cliniquement pertinentes connues dans ces gènes, de nouvelles variantes des gènes sont toujours en cours de découverte, selon Licinio de Miami. En fin de compte, mon énigme souligne une limitation des tests de diagnostic. Ces tests ne sont que l'un des éléments d'information qui devraient faire partie des antécédents d'un patient, ainsi que votre âge, les antécédents médicaux de vos parents et d'autres facteurs, explique Lesko.

Qui paye?

Mais à plus de mille dollars le test, l'AmpliChip n'est pas simplement une autre information facile à obtenir. Pour la plupart des patients, les tests génétiques restent chers et exotiques, à la fois économiquement et logistiquement inaccessibles. Alors, que faudra-t-il pour que les informations pharmacogénomiques deviennent une partie standard de nos dossiers médicaux ? Les experts disent que la formation des médecins est l'un des plus gros obstacles. Lorsque la plupart des médecins étudiaient à la faculté de médecine, la pharmacogénomique ne faisait pas partie de leur formation, explique Licinio.

Déjà, cependant, de plus en plus de médecins souhaitent utiliser ces tests. David Mrazek, président du département de psychiatrie et de psychologie de la Mayo Clinic à Rochester, MN, les utilise régulièrement dans la pratique clinique. Il dit que l'avantage de la pharmacogénomique en psychiatrie est clair : les gens varient énormément dans leur réponse aux antidépresseurs et aux antipsychotiques, qui peuvent tous deux provoquer des effets secondaires gênants. Certains patients passent des semaines, des mois, voire des années, à essayer différentes doses de divers médicaments pour trouver celui qui apporte le plus de soulagement avec le moins de problèmes. En testant les variantes génétiques des enzymes métabolisant les médicaments, Mrazek est en mesure d'épargner à ses patients une grande partie de ces essais et erreurs. Si un patient est un mauvais métaboliseur de Prozac, je le mettrai sous un autre médicament, dit-il.

Le véritable obstacle sera donc financier. Les compagnies d'assurance considèrent toujours l'AmpliChip comme expérimental et il est peu probable qu'il le couvre tant que de grands essais cliniques ne prouvent pas qu'il peut à la fois aider les patients et réduire les coûts. De telles études, déjà en cours pour les troubles psychiatriques, permettront également de déterminer la meilleure façon d'utiliser le test.

Quelles que soient les considérations économiques et d'assurance, cependant, l'avènement de tests génétiques comme AmpliChip semble presque inévitable. Et pour les patients, c'est une bonne chose.

Emily Singer est la rédactrice en biotechnologie et sciences de la vie de Technology Review.

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