Stimulateurs cérébraux

Cela faisait plus de six heures que Joan Sikkema avait posé pour la première fois son crâne rasé sur la table d'opération, six heures qu'un trou de 14 millimètres avait été percé dans son crâne et qu'une fine électrode avait été insérée au plus profond de son cerveau. Maintenant, emmaillotée dans des couvertures dans la salle d'opération froide et bien réveillée, Joan (prononcer joe-ann) leva les yeux vers une demi-douzaine de médecins en blouses chirurgicales, qui semblaient tous lui crier des ordres simultanément.

Mettez vos mains stables! dit l'un.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de septembre 2001

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Touchez votre doigt à votre nez!

Gonflez vos joues ! dit un autre. Des paires d'yeux se sont rencontrées sur des masques chirurgicaux, et des demi-hoches de tête ont été échangées.

C'était censé être le point culminant d'une séance chirurgicale qui avait commencé vers 9 heures du matin, quand Ali R. Rezai, un neurochirurgien d'origine iranienne et formé en Occident, a ouvert le petit hublot dans le côté gauche du crâne de Joan, environ cinq centimètres derrière la racine des cheveux. Rezai et une équipe de neurochirurgiens fonctionnels, de neurologues et d'infirmières de la Cleveland Clinic Foundation dans l'Ohio ont passé les quelques heures suivantes à écouter électroniquement des cellules individuelles du cerveau de Joan, essayant de localiser le point chaud précis qui a causé un tremblement persistant et incontrôlable dans sa droite. main. Une fois sûrs d'avoir trouvé l'endroit, les médecins avaient guidé l'électrode elle-même profondément dans son cerveau, dans un petit duché de cellules nerveuses dans le thalamus. L'espoir était que lorsqu'ils envoyaient un courant électrique à l'électrode, dans une technique connue sous le nom de stimulation cérébrale profonde, son tremblement diminuerait, et peut-être disparaîtrait complètement.

Des picotements dans la région ? a demandé le neurologue Erwin B. Montgomery Jr., debout au-dessus de Joan et ajustant le bouton d'un appareil qui contrôle la tension, la fréquence et la durée de la stimulation électrique. Il testait à la fois l'efficacité de l'électrode et s'assurait qu'elle n'était pas dans un endroit où une explosion d'électricité pourrait causer des problèmes. Plusieurs millimètres trop en arrière peuvent provoquer une sensation de picotement appelée parathèse et éventuellement des problèmes d'élocution. Plusieurs millimètres trop en avant, et l'électrode pourrait manquer la cible et n'avoir aucun effet thérapeutique. Chaque question que les médecins ont posée à Joan a suscité une réponse géographique sur la position exacte de l'électrode à l'intérieur de son cerveau.

Tendez vos mains. Joan tendit les mains vers l'extérieur. Il n'y avait pas de tremblement ou de secousse. Bon sang, ça a l'air assez stable, annonça Montgomery. D'accord, ouvre ta bouche. Joan ouvrit lentement la bouche. Dis, aujourd'hui est une belle journée.

Aujourd'hui, dit Joan, très lentement, une belle journée.

Si les neurochirurgiens fonctionnels comme Rezai ont raison, cette scène médicale collaborative, où les patients restent éveillés dans la salle d'opération et aident les médecins à implanter une sorte de stimulateur neurologique, pourrait bientôt devenir monnaie courante. Semblables aux stimulateurs cardiaques, qui sont implantés chirurgicalement dans la poitrine et utilisent une stimulation électrique pour maintenir un rythme cardiaque optimal, les stimulateurs cérébraux consistent en une électrode implantée en permanence dans le cerveau pour maintenir l'équilibre neural. L'électrode émet des impulsions électriques à partir d'un bloc d'alimentation situé dans la poitrine.

Les stimulateurs cérébraux ont été implantés avec succès chez l'homme il y a près de 15 ans en France, et en 1997, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé la première utilisation américaine de stimulateurs cardiaques pour traiter les tremblements essentiels et les tremblements parkinsoniens - actuellement, les seules indications approuvées. Mais jusqu'à très récemment, la procédure avait été effectuée relativement rarement et, sans surprise, elle a été considérée avec une grande prudence. Historiquement, le domaine a été entravé - à juste titre - par la mémoire problématique de choses comme la lobotomie, où la science n'était pas là et de nombreux résultats ont été horribles, explique Joseph J. Fins, chef de la division d'éthique médicale à Weill. Collège médical de l'Université Cornell.

Mais maintenant, alors que la science des circuits cérébraux est mieux comprise et que les résultats à long terme des stimulateurs cérébraux ont montré que la technologie est à la fois efficace et sûre, cela pourrait être sur le point de changer. La FDA envisage actuellement - ou sera bientôt invitée à envisager - plusieurs applications qui pourraient à terme ouvrir la technologie à des dizaines de milliers de patients atteints de troubles neurologiques invalidants. Par exemple, la FDA devait approuver cet été l'utilisation de stimulateurs cérébraux pour le traitement d'un certain nombre d'autres symptômes liés à la maladie de Parkinson, tels que la raideur. L'agence a récemment autorisé l'utilisation expérimentale des appareils pour traiter certaines formes d'épilepsie et a approuvé les tests de stimulateurs cardiaques dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs ; les trois premiers patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs ont reçu des implants plus tôt cette année à l'hôpital Butler de Providence, RI. D'ici un an, les chirurgiens de la Cleveland Clinic s'attendent à tester les appareils comme traitement de la dépression sévère. Et d'ici la fin de cette année, le groupe espère commencer à utiliser la stimulation électrique du cerveau profond pour essayer de réveiller les patients qui ont subi de graves lésions cérébrales et vivent dans des limbes cognitifs connus sous le nom d'état de conscience minimale. Dans un avenir plus lointain, des recherches en laboratoire suggèrent que les stimulateurs cardiaques pourraient même jouer un rôle dans le contrôle des troubles du comportement, tels que l'obésité, l'anorexie et la toxicomanie.

Les médecins estiment que les troubles cérébraux et neurologiques affligent plus de 50 millions d'Américains. Pour toutes ces conditions, une thérapie conservatrice comme les médicaments aide, mais fondamentalement, 10 à 20 pour cent des patients sont réfractaires à ces thérapies, explique Rezai. La chirurgie n'est pas pour tout le monde. À ce stade, nous devons vraiment le réserver aux patients en phase terminale pour lesquels rien d'autre ne fonctionne. Mais ça évolue. Je l'assimile à l'endroit où se trouvaient les stimulateurs cardiaques dans les années 1950. À l'époque, vous disiez à quelqu'un, je me fais mettre un stimulateur cardiaque', et les gens disaient: Qu'est-ce que c'est?' Maintenant, tout le monde sait ce qu'est un stimulateur cardiaque. Je pense que ce sera une situation similaire pour les stimulateurs cérébraux dans 10 ou 20 ans.

La récente opération de Joan Sikkema à la Cleveland Clinic pourrait bien être un signe avant-coureur de cette révolution à venir dans la chirurgie du cerveau. Mais comme toute nouvelle procédure médicale, ce n'était pas sans moments inquiétants. Six heures plus tard, la lenteur du discours de Joan a commencé à ressembler à autre chose que de la lassitude. Les mots étaient pâteux et brouillés. Quelqu'un a demandé à Joan comment elle se sentait, et elle a marmonné une réponse qui, bien que difficile à entendre, ne semblait pas joyeuse.

Qu'a-t-elle dit? quelqu'un a demandé. Qu'a-t-elle dit? Les neurochirurgiens visaient une cible à peu près de la taille de la gomme d'un crayon, et manifestement, ils n'y étaient pas encore.

Début de saut

Les humains utilisent le courant électrique comme agent thérapeutique au moins depuis que les Romains ont utilisé la torpille méditerranéenne - une sorte de raie pastenague qui décharge de l'électricité - pour traiter, vraisemblablement, la goutte et la douleur dans les membres inférieurs. La thérapie par électrochocs ou électrochocs est utilisée depuis des décennies, principalement comme traitement de la dépression sévère. La stimulation électrique du cerveau n'est pas non plus, à proprement parler, nouvelle. La première tentative enregistrée a eu lieu en 1874, lorsqu'un médecin de l'Ohio a inséré une aiguille dans le cerveau d'un patient atteint de cancer et lui a appliqué de l'électricité. En 1948, J. Lawrence Pool de l'Université de Columbia a essayé d'utiliser la stimulation électrique contre la dépression.

Au milieu du 20e siècle, la stimulation électrique du cerveau est tombée en grande partie en désuétude en partie à cause de l'essor de la neuropharmacologie, et en partie à cause d'une gueule de bois sociale et éthique de la première ère de cape et d'épée de la psychochirurgie. En effet, l'évolution et la pratique récentes de la neurochirurgie élective, en particulier pour le traitement des troubles psychiatriques, ont été hantées par l'histoire effrayante de la lobotomie. La section des connexions nerveuses dans le cortex préfrontal a été tentée pour la première fois en 1935 par un neurologue portugais, Antnio Egas Moniz. La procédure a été popularisée dans ce pays par Walter J. Freeman à Washington, DC, et couramment utilisée comme traitement de la dépression jusqu'à la fin des années 1950.

Malgré les conséquences horribles de cette forme grossière de neurochirurgie, il y avait un noyau de mérite scientifique aux lobotomies. Freeman pensait que les opérations avaient perturbé les connexions neuronales entre le cortex frontal du cerveau et le thalamus, qui se compose de deux structures de la taille d'une noix profondément enfouies dans le cerveau, une dans chaque hémisphère, chacune composée de 120 clusters neuronaux distincts, ou noyaux. Le thalamus influence non seulement l'émotion, mais des choses comme le mouvement et la sensation, et ce sont des amas de tissu neural dans et autour du thalamus que les neurochirurgiens revisitent maintenant, non pas avec des couteaux ou des pics à glace, mais avec des électrodes.

La renaissance de la stimulation cérébrale profonde a commencé, par hasard, vers la fin de 1985, dans une salle d'opération en France. À l'Université de Grenoble, le neurochirurgien Alim-Louis Benabid s'apprêtait à procéder à l'ablation ou à la destruction d'une partie du thalamus d'un patient dont la main battait de manière incontrôlable avec la condition connue sous le nom de tremblement essentiel. Cette forme de chirurgie drastique, impliquant de la chaleur ou des radiations, est généralement la dernière option thérapeutique pour les patients atteints de troubles moteurs qui ont épuisé tous les autres traitements. Avant de faire une lésion sur la cible, dit Benabid, vous devez vous assurer que vous n'êtes pas dans un endroit où la lésion serait inappropriée et provoquerait un déficit permanent. La façon de déterminer l'emplacement, alors et maintenant, est d'envoyer une courte rafale d'électricité à travers une électrode et d'observer l'effet. Dans ce cas, l'effet a stupéfié tout le monde dans la salle d'opération, y compris le patient.

Ce que j'ai vu, se souvient Benabid, c'est que sa main a cessé de battre. J'ai désactivé la stimulation et le tremblement est revenu. Alors je me suis excusé auprès du patient et j'ai dit : C'était malheureux. Était-ce douloureux ?’ Et le patient a dit : Non, non, c’était agréable. Puis-je réessayer ?’ Nous avons donc réessayé et le tremblement s'est arrêté. Ma première pensée a été que j'étais soulagé que ce ne soit pas une complication. La pensée concomitante était : C'est intéressant ! »

Armé de cette observation fortuite intrigante, Benabid a truqué certains équipements de stimulation électrique existants pour tenter expérimentalement une stimulation cérébrale profonde. La première opportunité s'est présentée en 1987, avec un patient atteint de Parkinson qui avait déjà subi la destruction chirurgicale du thalamus d'un côté du cerveau. Le patient avait développé un tremblement de l'autre côté, mais la destruction du tissu thalamique des deux côtés du cerveau est extrêmement indésirable, alors Benabid a proposé d'implanter une électrode à la place comme mesure de dernier recours. Le patient accepta et commença ainsi l'ère moderne de la stimulation cérébrale profonde.

Près de 15 ans plus tard, la technologie est devenue beaucoup plus raffinée. Le groupe grenoblois a fait état du plus grand groupe de patients à ce jour ; chez 148 patients atteints de la maladie de Parkinson traités depuis 1993, le taux moyen d'amélioration, mesuré selon une échelle traditionnelle utilisée pour évaluer les symptômes de la maladie de Parkinson, était de 65 %. Et les bénéfices n'ont pas diminué.

Nous sommes à l'aube d'une nouvelle ère en termes de thérapie, déclare Montgomery, qui co-dirige avec Rezai le Center for Functional and Restorative Neuroscience de la Cleveland Clinic. Jusqu'à présent, le domaine a été dominé par la pharmacologie. Mais la stimulation cérébrale profonde va avoir un impact énorme sur la neurologie. Fondamentalement, le cerveau est un appareil électrique, il va donc de soi que nous devrions pouvoir influencer le cerveau électriquement. Et nous pouvons offrir une spécificité et une précision dont les médicaments ne seront jamais capables.

Les stimulateurs cérébraux offrent également des avantages significatifs par rapport à la neurochirurgie traditionnelle, dans laquelle, selon Rezai, des parties du cerveau profond sont détruites de manière irréversible. L'implantation d'électrodes, bien que peu invasive, ne détruit pas de morceaux de tissu. De nos jours, dit Rezai, il n'y a aucune raison de subir une chirurgie cérébrale destructrice. C'est un accord unique et vous pouvez avoir des effets secondaires permanents. Avec la stimulation, vous pouvez l'éteindre et vous revenez à votre point de départ, c'est donc entièrement réversible. Et vous pouvez l'ajuster, adapter l'appareil aux besoins du patient.

Cartographie électrique

On va attacher ta tête à ce lit, d'accord ? dit Rezai en plaçant Joan sur la table d'opération.

Ai-je le choix ? répondit-elle en riant.

Opter pour une chirurgie cérébrale invasive peut sembler être une solution désastreuse pour les mains tremblantes et les pensées compulsives, mais les patients souffrant de troubles neurologiques graves sont souvent impatients de l'essayer. La veille de l'implantation de son stimulateur par ses médecins, Joan a décrit le traumatisme de la vie quotidienne avec une condition telle que le tremblement essentiel. Vêtue d'un chemisier rose, d'un pantalon kaki et de sandales, la femme de 52 ans de Byron Center, MI, ressemblait à la grand-mère jeune et de bonne humeur qu'elle est. Mais ses mains tremblaient de façon incontrôlable. Elle a dressé une liste de frustrations quotidiennes qui expliquent pourquoi les patients sont prêts à laisser les médecins percer des trous dans leur tête et enfoncer des électrodes dans leur cerveau.

Voici quelques-unes des choses qu'elle ne pouvait pas faire : Manger de la soupe (elle avait besoin de deux mains). Mettre du maquillage. Brosser ses dents. Composez le téléphone (elle se trompe souvent de numéros). Attachez ses chaussures. Tenir ses petits-enfants. J'étais infirmière, expliqua-t-elle, sa voix elle-même un peu tremblante, mais j'ai dû abandonner à cause des tremblements - vous savez, faire des piqûres, changer des pansements, écrire des dossiers. Les gens aiment pouvoir lire le tableau, ajouta-t-elle en riant, et mon écriture était pire que celle d'un médecin. Elle tenait un stylo imaginaire dans sa main droite, et il sculptait des arcs elliptiques sauvages dans l'air, comme si elle secouait un thermomètre.

Comme de nombreuses personnes souffrant d'un trouble du mouvement grave, Joan a découvert que les médicaments n'étaient pas efficaces et que les symptômes s'aggravaient avec le temps. À la veille de l'implantation de son stimulateur cardiaque, elle ne semblait pas énervée par la perspective d'une chirurgie cérébrale, même lorsque Rezai a évoqué des complications possibles, notamment un risque d'infection et un à deux pour cent de risque de saignement dans le cerveau. Aller chez le dentiste, dit-elle avec un sourire crispé, est plus traumatisant pour moi que cela.

La procédure, il va sans dire, est un peu plus compliquée qu'un traitement de canal. L'implantation d'électrodes profondément dans le cerveau combine les dernières technologies d'imagerie et de stimulation avec, paradoxalement, une cartographie lente, minutieuse et pratique du terrain neuronal de chaque patient pendant la chirurgie. Ce type de cartographie est essentiel, explique Rezai, car la géographie de chaque cerveau humain est différente. La configuration de cette terre précieuse doit être cartographiée sur mesure par l'équipe chirurgicale, de sorte que lorsque l'électrode réelle est manœuvrée en place, elle fournit des résultats thérapeutiques optimaux tout en minimisant les effets secondaires possibles.

Comme toutes les cartes, celle-ci commence à prendre forme avec l'établissement de coordonnées. Avec un cadre en titane attaché à sa tête, Joan a subi une tomodensitométrie avant d'être transportée dans la salle d'opération. Rezai a ensuite utilisé un logiciel pour fusionner les résultats de cette analyse, une analyse d'imagerie par résonance magnétique prise la veille et un atlas cérébral standard informatisé pour créer une image 3D du cerveau de Joan. Dans cette image, Rezai a identifié les coordonnées x, y et z de la cible pour l'électrode qu'il implanterait. Après avoir sélectionné une trajectoire qui évitait les vaisseaux sanguins, les structures remplies de liquide et d'autres régions neurales critiques, l'équipe de Rezai a commencé le processus d'exploration d'une route vers le point chaud, faisant avancer la sonde préliminaire d'environ six centimètres dans le cerveau. Une fois qu'ils étaient à environ 15 millimètres du thalamus, ils ont utilisé un dispositif hydraulique pour faire avancer la sonde par incréments micrométriques, et la grande partie de la journée a été consacrée à parcourir une distance inférieure au diamètre d'un centime.

Cela se faisait autant par le son que par la visualisation. La sonde, suffisamment sensible pour capter les signaux électriques d'une seule cellule, était reliée à un ordinateur portable et à un amplificateur. Alors qu'un médecin l'enfonçait plus profondément dans le cerveau, la salle d'opération a commencé à se remplir du flux et du reflux des cellules cérébrales tirant, parlant, réagissant ; les médecins, quant à eux, se tenaient debout, les sourcils froncés, essayant de discerner les nuances neuronales dans la statique amplifiée. Vous pouvez considérer les différents noyaux thalamiques comme des pays séparés, explique Rezai. Chaque pays parle une langue différente, et nous pouvons reconnaître la langue de différentes cellules.

Alors que la sonde approchait du thalamus, l'équipe chirurgicale s'arrêtait à chaque fois qu'elle rencontrait le rat-a-tat révélateur d'une cellule en feu. Nous nous en approchons là-bas, a déclaré Rezai, la tête inclinée comme s'il écoutait un cricket lointain. Le crépitement devenait de plus en plus fort, ressemblant à une forte pluie sur un toit de tôle, ou à des coups de feu lointains. Nous sommes dans le thalamus maintenant, annonça-t-il.

De temps en temps, l'amplificateur crachait un son distinctement différent - une sorte de pop ou de pfftttt soudain. Ce zip que vous entendez ? expliqua Rezaï. C'est un courant de blessure, le son d'un neurone percé par la sonde (on ne sait pas si les cellules se réparent, dit Rezai, mais les dommages sont considérés comme minimes). Les chirurgiens ont inséré la sonde trois fois, en utilisant des trajectoires légèrement différentes, pour localiser la cible du tissu cérébral de la taille d'une gomme à crayon.

Cinq heures et demie après le début de l'opération, convaincus d'avoir trouvé le bon endroit dans le thalamus, Rezai et son équipe étaient prêts à insérer l'électrode permanente. Après l'avoir guidé en place, les chirurgiens se sont préparés à tester l'appareil. OK, Joan, dit Rezai, je veux que tu nous donnes ton maximum de tremblement. Elle a eu du mal à le faire, cependant, parce que le simple placement de l'électrode semblait atténuer ses tremblements. C'est un bon signe, a déclaré Rezai.

Pourquoi la stimulation devrait même fonctionner, en fait, est une question scientifique lancinante. Aux côtés du contrôleur de tension de l'électrode, Erwin Montgomery a rendu hommage au mystère fondamental qui sous-tend tout ce domaine de la chirurgie. La question à 64 000 $ est la suivante : comment diable la stimulation cérébrale profonde a-t-elle ses effets ? Personne ne connaît la réponse.

Charge à l'avance

Comme le concèdent même ses praticiens les plus enthousiastes, la stimulation cérébrale profonde dans son état actuel est encore relativement grossière. Mais l'avenir des stimulateurs cérébraux - plus grande sophistication et miniaturisation, application plus large - se déroule à un rythme rapide. Ce n'est que la pointe de l'iceberg, déclare Hans O. Lders, président du département de neurologie à la Cleveland Clinic. Les patients épileptiques, souligne-t-il, sont généralement traités avec des médicaments antiépileptiques et, à défaut, avec une forme radicale de chirurgie élective pour retirer la partie du cerveau qui devient hyperactive lors d'attaques répétées. Plus de deux millions d'Américains souffrent d'épilepsie, et environ la moitié d'entre eux ont des crises qui surviennent encore et encore dans la même région du cerveau. Au moins 20 ou 30 pour cent de ces patients ne peuvent pas être contrôlés avec des médicaments, dit Lders. Que faire avec eux? C'est là qu'intervient la stimulation cérébrale profonde.

Au cours de la dernière année, le groupe de Cleveland a implanté des stimulateurs cérébraux chez cinq patients épileptiques : deux des cinq ont montré une amélioration significative, selon Lders. Et le pronostic pourrait bientôt s'améliorer encore avec les nouvelles technologies de stimulateur cardiaque. La prochaine génération de dispositifs de stimulation sera ce qu'on appelle les stimulateurs cardiaques en boucle fermée, des électrodes conçues pour surveiller l'activité électrique du cerveau et délivrer une stimulation si nécessaire, plutôt que de fournir des impulsions électriques continues. Déjà, une grande version externe de ce stimulateur cardiaque a été testée sur huit patients au centre médical de l'Université du Kansas avec d'excellents résultats, selon Ivan Osorio, qui dirige l'effort de recherche. Et plusieurs groupes travaillent avec Medtronic, basée à Minneapolis, dans le Minnesota, actuellement la seule entreprise à commercialiser ces stimulateurs cardiaques, pour développer une version miniaturisée qui pourrait être intégrée dans une puce. La stratégie consiste à tirer parti du fait que les crises d'épilepsie sont souvent précédées d'une ouverture électrique, ou aura, qui avertit de l'orage neural à venir quelques minutes avant l'apparition des symptômes réels. Vous sentez ce qui se passe dans le cerveau et vous ne stimulez que lorsqu'une crise d'épilepsie survient, explique Lders.

Les blocs d'alimentation utilisés dans les stimulateurs cérébraux évoluent également. Actuellement, les packs ont à peu près la taille d'un téléavertisseur et sont implantés juste en dessous de la chirurgie de la clavicule qui comprend une procédure douloureuse pour brancher l'alimentation du stimulateur cardiaque à l'électrode. Le groupe de bio-ingénierie de la Cleveland Clinic travaille avec Medtronic pour miniaturiser les blocs d'alimentation à environ la taille d'un quart, ce qui pourrait potentiellement permettre aux chirurgiens d'implanter les dispositifs derrière l'oreille d'un patient.

Le catalogue des maladies ciblées par la stimulation électronique évolue aussi rapidement que la technologie. Le trouble obsessionnel-compulsif, par exemple, est en train de devenir un candidat pour le traitement. En 1999, Bart J. Nuttin, médecin à l'Université catholique de Louvain, en Belgique, a rapporté dans The Lancet l'utilisation de stimulateurs cérébraux pour traiter quatre patients atteints de la maladie qui étaient résistants à toute autre thérapie ; trois des quatre patients ont bénéficié de la nouvelle thérapie. Une femme de 39 ans qui souffrait de symptômes graves depuis plus de deux décennies, par exemple, a ressenti un sentiment presque instantané d'être soulagée de son anxiété et de ses pensées obsessionnelles lorsque le stimulateur d'électrodes était allumé.

Il ne faudra pas longtemps avant que la dépression sévère, elle aussi, puisse être traitée expérimentalement avec une stimulation électrique cérébrale profonde. Des études ont montré que la stimulation du noyau sous-thalamique a un impact significatif sur l'humeur, explique Montgomery de la Cleveland Clinic, et cela pourrait se traduire par un traitement contre la dépression.

L'une des applications potentielles les plus audacieuses de la technologie est l'utilisation de la stimulation électrique pour améliorer l'état des patients souffrant de lésions cérébrales graves. On estime que 5,3 millions d'Américains vivent actuellement avec un handicap à la suite de lésions cérébrales, et un nombre important d'entre eux sont dans des états de conscience minimale. Nicholas D. Schiff et Fred Plum du Weill Medical College à New York développent des outils de diagnostic pour identifier les patients cérébrolésés qui conservent une certaine capacité d'activité neuronale coordonnée ; ces patients, soutiennent-ils, pourraient bénéficier d'une stimulation cérébrale profonde. Nous ne parlons pas de personnes dans le coma, et nous ne parlons pas de personnes dans des états semi-végétatifs, dit Schiff. Mais les technologies d'imagerie cérébrale indiquent que certains patients ont des états de conscience qui fluctuent. C'est juste une question de, pouvez-vous identifier les patients qui ont des états cognitifs meilleurs que d'autres et utiliser une stimulation cérébrale profonde pour les pousser dans ce meilleur état ? » Au cours de la prochaine année, nous pourrions peut-être piloter cette thérapie .

Le Benabid de l'Université de Grenoble a même montré chez le rat, pour l'instant, que les comportements alimentaires peuvent être affectés par les stimulateurs cérébraux. La stimulation à haute fréquence de l'hypothalamus, une autre structure du cerveau profond, semble stimuler l'appétit et pourrait donc être utilisée comme traitement de dernier recours pour l'anorexie mentale sévère ; la stimulation à basse fréquence semble diminuer l'appétit et pourrait être utilisée pour traiter ce qu'il appelle l'obésité maligne. Mais Benabid, pour sa part, n'est pas pressé de se précipiter dans la modification du comportement à l'aide de stimulateurs cérébraux. Nous devons être très prudents à ce sujet, dit-il. Vous mentionnez l'obésité, et les gens disent : « Wow, c'est un gros marché ici ! » Je n'aime pas entendre de gros marché. » Nous pensons que nous pourrions fournir à certains patients une solution pour quelque chose alors que rien d'autre n'est disponible. Le danger est que plus les procédures deviennent faciles - moins invasives, moins morbides - plus elles sont tentantes.

Espoir retrouvé

Vers la fin de sa très longue journée au bloc opératoire, Joan Sikkema était allongée sur la table tandis qu'Erwin Montgomery, le neurologue, se tenait à côté d'elle, ajustant la tension de son stimulateur. Ce n'était qu'un réglage préliminaire, donnant à ses médecins une idée de la façon dont ils pourraient finalement programmer son stimulateur cardiaque plusieurs semaines plus tard, lorsque l'enflure de la procédure s'était calmée et que l'appareil pouvait être allumé. Mais lorsque Montgomery a augmenté la tension, Joan se tortilla d'inconfort. Quand Montgomery a demandé, qu'est-ce que ça fait ? elle marmonna une réponse à peine audible.

Qu'a-t-elle dit? les médecins ont demandé.

Montgomery baissa la tête vers celle de Joan : C'était vraiment nul, se souvient-elle avoir murmuré.

Au fur et à mesure que la tension augmentait, la stimulation avait provoqué un engourdissement dans sa bouche et sa gorge, avec des effets évidents sur son élocution. Le cas de Joan s'est avéré difficile. Son thalamus était très dominant pour la parole, a déclaré Rezai plus tard; les médecins devaient faire attention à ne pas placer l'électrode de manière à contrôler ses tremblements mais sans provoquer de troubles de la parole ou d'autres troubles de la parole.

Plusieurs semaines après l'opération, Joan est retournée à Cleveland pour s'exciter. Elle a remarqué une légère réduction de ses symptômes, mais rien de dramatique. En fait, elle a même ressenti des effets secondaires inquiétants et a éteint l'appareil (les patients reçoivent un appareil magnétique pour éteindre le stimulateur cardiaque). Mais une semaine plus tard, après que les médecins eurent réajusté les réglages de son stimulateur cardiaque, elle pouvait à peine contenir son enthousiasme. Cette fois, j'ai pu écrire mon nom, me nourrir sans me toucher la joue et boire dans une tasse sans la renverser, dit-elle. Je fais toutes les choses quotidiennes ordinaires que j'avais l'habitude de faire.

Selon ses médecins de Cleveland, il faudra encore cinq ou six mois pour régler son stimulateur cardiaque de manière optimale. Montgomery dit qu'après sa deuxième mise au point, les tests ont montré que Joan avait une amélioration de 80 à 90 pour cent de son tremblement intentionnel et une résolution de 100 pour cent de son tremblement postural. Mais il n'y a pas d'instrument quantitatif pour mesurer la joie dans sa voix alors qu'elle racontait ses sentiments après la dernière mise au point. Je n'ai pas pleuré jusqu'à ce matin, dit-elle, sa voix tremblante d'émotion, pas de dysfonctionnement neuronal. Je pense que je me préparais au cas où cela ne fonctionnerait pas. Mais j'ai eu bien plus que ce à quoi je m'attendais. C'est comme reprendre ma vie en main.

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