Pilule amère de la médecine personnalisée

Si ce n'était de la grande variabilité entre les individus, a observé le médecin du 19e siècle William Osler, la médecine pourrait tout aussi bien être une science et non un art. Il y aura toujours de la place pour l'art en médecine, mais l'avènement du diagnostic et du traitement basés sur la connaissance moléculaire des maladies déplace résolument l'équation vers la science. Presque à partir du moment où le projet du génome humain a achevé son projet de séquence en 2000, les connaissances génétiques intimes qu'il a conférées ont été accompagnées de promesses d'une forme de médecine puissante et personnalisée. Les visionnaires parlent de personnes transportant leurs séquences génétiques entières sur des CD personnalisés, de médicaments habilement adaptés aux anatomies individuelles et de tests de diagnostic prédisant qui est susceptible de répondre à un médicament particulier, qui est susceptible de mal réagir et qui est peu susceptible d'en bénéficier. du tout.

Armés de détails sur les variations individuelles, les biologistes pourraient analyser les patients en sous-groupes et prédire qui est susceptible d'avoir une forme agressive ou indolente d'une maladie et qui répondrait à un médicament plutôt qu'à un autre. Allen D. Roses de GlaxoSmithKline et de la Duke University School of Medicine a prédit que cette approche, appelée pharmacogénétique, changera la pratique et l'économie de la médecine, et les médias populaires ont repris et amplifié ce message. En 2001 Semaine d'affaires a salué la médecine personnalisée comme une idée qui a captivé l'imagination des futurologues de la biotechnologie, et Semaine d'actualités a suggéré que si la pharmacogénétique fonctionne, les jours de thérapie unique pourraient aller dans le sens des saignements par les sangsues.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de février 2003

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Mais sous ces prédictions extravagantes et quelque peu optimistes se cachent d'importantes questions scientifiques, économiques et sociétales, à commencer par celle de la faisabilité. David Altshuler, directeur du programme Medical and Population Genetics au Whitehead Institute du MIT et endocrinologue au Massachusetts General Hospital, souligne que la médecine personnalisée reste un modèle, une hypothèse sur l'évolution des soins médicaux. Le génome va permettre toutes sortes de choses, mais cela ne se produira pas avant 20 ans, dit-il. En cours de route, la médecine personnalisée est susceptible de soulever un certain nombre de questions épineuses : au premier rang desquelles figure le paradoxe selon lequel plus la médecine est personnalisée, moins l'entreprise est intéressante. Comme de nombreux observateurs l'ont souligné, les grandes sociétés pharmaceutiques sont devenues accros aux médicaments à succès. Le ciblage d'un plus petit sous-groupe d'une population de patients se concentre par définition sur un marché plus petit.

Théoriquement, l'un des avantages économiques de la médecine personnalisée est que les essais cliniques peuvent être menés plus efficacement et avec de meilleures chances de succès lorsque les chercheurs peuvent sélectionner de manière si précise les patients à tester. Mais à quel point le gâteau des patients potentiels doit-il rétrécir avant qu'il ne cesse d'être économiquement viable ? De plus, la médecine personnalisée n'est pas sans implications sociales. Une technologie qui identifie qui bénéficiera d'un nouveau traitement identifie automatiquement qui habitude profite aussi.

Des chercheurs, des investisseurs en capital-risque et des économistes se sont penchés sur ces questions et se sont demandé comment le domaine de la médecine personnalisée allait évoluer. Malgré la science convaincante, certains investisseurs constatent que l'économie laisse encore beaucoup à désirer, du moins à court terme. Un capital-risqueur qui a demandé des notes d'anonymat, La vision de la médecine personnalisée est que vous irez chez votre médecin, vous piquerez le doigt, donnerez une goutte de sang, et il sera mis dans une machine-juste là dans le bureau- qui vous dira quel médicament va fonctionner pour vous. Mais nous n'avons pas vu beaucoup d'entreprises qui ont un modèle économique viable dans ce domaine.

La vue depuis le laboratoire est différente. Les traitements que nous utilisons actuellement pour traiter la plupart des patients sont totalement inefficaces. Dans le diabète de type 2, de nombreuses personnes ne réagissent pas, explique Altshuler. S'il était vrai que vous pouviez identifier 5 à 10 % du marché, les identifier et les traiter de manière contrôlée et perfectionnée, je pense que ce serait une chose merveilleuse, et je pense que vous pourriez aussi gagner de l'argent avec.

Route cahoteuse

Compte tenu des incertitudes, ceux qui s'engagent sur la voie de la médecine personnalisée pourraient bien apprendre de Genentech, le pionnier de la biotechnologie du sud de San Francisco, en Californie, et de son expérience dans la création d'un médicament contre le cancer appelé Herceptin. Peu de gens ont fait le lien à l'époque, mais le développement d'Herceptin - de la découverte d'un marqueur de surface sur les cellules cancéreuses du sein en 1982 à l'approbation par la Food and Drug Administration des États-Unis d'un médicament ciblant ce marqueur en septembre 1998 - est une étude utile de la risques financiers, problèmes cliniques, ramifications sociales et riches récompenses de la médecine personnalisée.

La caractéristique déterminante de toute forme de médecine personnalisée est son biomarqueur, une sorte d'empreinte biologique qui distingue un sous-ensemble de la population de patients. Herceptin est basé sur une protéine marqueur qui se trouve à la surface des cellules malignes. Appelée neu lorsqu'elle a été découverte pour la première fois par le groupe de Robert Weinberg au MIT en 1982 et plus connue sous le nom de Her-2 à la suite de son isolement indépendant en 1985 par le scientifique de Genentech Axel Ullrich, la molécule écoute les signaux qui indiquent à une cellule de croître et de se multiplier. Un grand nombre de ces molécules réceptrices s'avèrent être présentes dans certains cancers du sein agressifs car le gène du récepteur est surexprimé.

Dès 1987, il était devenu clair que seulement 25 à 30 pour cent des femmes atteintes d'un cancer du sein surexprimaient le gène Her-2 et pourraient bénéficier d'un médicament qui bloque le signal de croissance. Mais en 1990, les scientifiques de Genentech avaient développé un médicament qui bloquerait la protéine Her-2 et, théoriquement, bloquerait les signaux de croissance vers une cellule cancéreuse. À l'époque, nous n'y pensions pas vraiment en termes de médecine individualisée, explique Debu Tripathy, oncologue au Southwestern Medical Center de l'Université du Texas qui a participé aux premiers tests du médicament à l'Université de Californie à San Francisco.

Groupes dissidents

La mallette Herceptin propose des enseignements multiples pour une médecine personnalisée. Mais peut-être que la plus critique de ces leçons concerne ce qu'on pourrait appeler la sociologie du diagnostic. Malgré tout son pouvoir pour aider les médecins à cibler le traitement, la précision de la génétique moléculaire peut facilement générer un résidu de frustration médicale. Que dites-vous à quelqu'un qui n'a pas droit au médicament ? demande Platner de la National Breast Cancer Coalition. En ce sens, les développeurs de la médecine personnalisée peuvent, par inadvertance, déposséder des sous-groupes de patients. Et à mesure que son pouvoir de fractionnement augmente, la médecine personnalisée pourrait avoir l'effet involontaire de créer de nombreux groupes de groupes trop petits pour justifier l'économie d'un développement ultérieur de médicaments. Un défenseur des patients dit :                                                                            . Est-ce que ça va être développé ?

Les scientifiques de l'Institut national de recherche sur le génome humain sont parfaitement conscients de la possibilité de tels problèmes. Le rôle du gouvernement est de travailler sur les fragments de populations de patients que la pharma ne va pas récupérer, explique un chercheur du gouvernement qui a participé à l'élaboration du plan quinquennal de l'institut. Ces discussions sont encore précoces, mais c'est déjà une préoccupation, et c'est un vrai problème.

Un autre problème collatéral de la médecine personnalisée est la précision des tests de diagnostic. Encore une fois, l'exemple d'Herceptin offre une leçon d'avertissement. Le premier test qui a été développé pour mesurer le statut Her-2 d'une femme identifie généralement de manière incorrecte 10 à 20 pour cent des patients, explique Tripathy. En d'autres termes, le diagnostic n'était guère définitif, et tant les faux positifs que les faux négatifs ont causé beaucoup de frustration chez les patientes atteintes d'un cancer du sein. En août dernier, la FDA a approuvé l'utilisation d'un test génétique amélioré pour déterminer quels patients sont admissibles à Herceptin. Le nouveau test est probablement un peu plus précis, dit Tripathy. Mais dans ce no man's land entre les statistiques et les émotions humaines, la vie de nombreux patients peut être bouleversée par des diagnostics inexacts. Je peux prévoir que cela se produira avec beaucoup de médicaments, où le diagnostic ne donne pas de réponse simple par oui ou par non, dit Platner.

Promesse et péril

L'histoire d'Herceptin offre un épilogue encourageant sur le développement de médicaments à petit marché. Les ventes annuelles du médicament ont commencé modestement à 188 millions de dollars en 1999. Mais les ventes ont augmenté régulièrement pour atteindre environ 346 millions de dollars en 2001, et Genentech a habilement commercialisé le médicament et étendu ses utilisations possibles. Initialement approuvé pour les patientes avec le marqueur Her-2 qui avaient développé un cancer du sein métastatique et n'avaient pas répondu à toutes les autres formes de chimiothérapie, Herceptin est actuellement testé comme traitement complémentaire après une chirurgie du cancer du sein et dans les cas de cancer de l'ovaire et du poumon dans lequel Her-2 est surexprimé.

Rituxan, un médicament anticancéreux développé par IDEC Pharmaceuticals et commercialisé par Genentech, a suivi un schéma similaire. La FDA a approuvé le médicament en 1997 pour le lymphome non hodgkinien, un cancer qui affecte certaines cellules du système immunitaire avec un marqueur de surface appelé CD-20. Ce marqueur permet une attaque ciblée sur les cellules malignes. L'analyse génomique identifie les modèles d'expression génique qui sont en corrélation avec la progression de la maladie ; une telle analyse affectera en fin de compte les décisions de traitement. Des ventes initiales de 162,6 millions de dollars en 1998, sa première année complète sur le marché, Rituxan a accumulé des ventes de 818,7 millions de dollars en 2001 et était en bonne voie pour devenir un médicament d'un milliard de dollars avec une utilisation élargie d'ici la fin de 2002. Les cellules ciblé dans le lymphome non hodgkinien peut jouer un rôle dans d'autres maladies, telles que la leucémie lymphoïde chronique et la polyarthrite rhumatoïde, de sorte que le marché pourrait bien s'étendre encore plus loin.

Ainsi, les médicaments pionniers de la médecine personnalisée véhiculent des messages à la fois de prudence et de promesse : prudence quant à l'effet que les biomarqueurs ciblés peuvent avoir sur une population de patients, ainsi que la façon dont la réaction de ces patients peut à son tour influencer les tests de candidats-médicaments et la perception d'une entreprise. Promettre qu'une population de patients peut être identifiée et traitée avec un médicament ciblé qui offre une plus grande efficacité, ainsi que que les non-répondeurs peuvent être épargnés par les ravages des traitements toxiques et inefficaces. Et promettre aussi que même un médicament ciblé sur des biomarqueurs spécifiques peut avoir des perspectives économiquement intéressantes. L'astuce sera de capitaliser sur la promesse sans laisser de côté trop de patients privés de leurs droits.

Aussi cahoteux et agité que fut le voyage d'Herceptin sur le marché, il sert d'inspiration aux praticiens modernes de la médecine personnalisée. Je suis sûr que Genentech devait se débattre avec la décision de, si seulement 20 à 25 pour cent de la population répond, comment allons-nous rivaliser? », déclare Ginsburg de Millennium. Mais quelqu'un devait être le premier, et je pense que c'est bien qu'il l'ait fait.

Malgré les défis économiques et les enjeux sociétaux associés à la médecine personnalisée, son rôle dans l'avenir des soins médicaux semble quasiment assuré. Non seulement la médecine personnalisée va se produire, affirme Stephen Laderman, responsable du département de diagnostic moléculaire au Laboratoire des technologies des sciences de la vie d'Agilent Labs, à Palo Alto, en Californie, mais cela va arriver bientôt, en partie parce que de plus en plus de patients sont apprendre à exiger n'importe quelle connaissance renforcera leurs décisions concernant le traitement de la maladie. Alors que les patients en apprennent davantage sur leurs options et que les chercheurs en apprennent davantage sur les spécificités moléculaires des maladies de leurs patients, la médecine personnalisée peut encore être une pilule amère à avaler pour beaucoup, mais elle en vaudra la peine comme antidote aux ravages de la maladie. .

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