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Le sceptique : Quelle révolution de la médecine de précision ?
Les avantages des médicaments génomiques sont exagérés, nuisant aux patients et à la pratique de la médecine, déclare un oncologue de renom.
23 octobre 2018
Portrait de Vinay Prasad
Vinay Prasad est relativement jeune (35 ans) et continue de grimper les échelons universitaires (il est professeur agrégé de médecine à l'Oregon Health & Sciences University à Portland), mais il s'est déjà forgé une réputation démesurée en tant que réprimande professionnelle pour ses critiques acerbes de la biomédecine contemporaine. la recherche, y compris la médecine personnalisée. Dans des commentaires publiés dans des revues médicales et scientifiques de haut niveau et sur un compte Twitter comptant quelque 25 000 abonnés, Prasad a remis en question les preuves (ou leur absence) à l'appui de l'utilisation de l'oncologie de précision, la pratique consistant à sélectionner des médicaments pour les patients sur la base de mutations spécifiques dans leurs tumeurs. Il a également critiqué le coût gonflé des médicaments anticancéreux et les conflits d'intérêts financiers qui tourmentent la recherche contemporaine.
Prasad apporte plusieurs perspectives uniques au rôle de la réprimande médicale. Né à Euclid, Ohio, en dehors de Cleveland, d'un couple d'immigrants indiens, il a développé un intérêt pour la philosophie à l'université avant de fréquenter la faculté de médecine de l'Université de Chicago. En tant qu'oncologue praticien, le prolifique Prasad a généré une multitude d'articles évalués par des pairs, rassemblant des preuves suggérant, entre autres, que les preuves basées sur la génomique n'ont pas eu beaucoup d'impact sur les patients atteints de cancer. En tant que personnage en ligne parfois épineux, on lui a reproché d'avoir déchaîné des dénigrements chargés de jurons, mais il a également attiré un public solide pour ce qu'il appelle des tweetorials, qui disséquent la conception d'études de haut niveau et les données qu'elles génèrent. Dans la conversation suivante avec l'écrivain médical vétéran Stephen S. Hall, il s'intéresse à l'oncologie de précision, aux lacunes des tests génétiques directs au consommateur et au coût réel de la mise sur le marché d'un nouveau médicament.
Cette histoire faisait partie de notre numéro de novembre 2018
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Les partisans promettent une révolution dans la médecine personnalisée depuis des décennies. Quelle est la réalité ?
Je dirais, et je pense que beaucoup de gens seront d'accord, que les promesses qui ont été faites à l'époque du projet du génome humain ne se sont en grande partie pas matérialisées et que l'impact de la médecine personnalisée a probablement été exagéré.
Quel est le danger d'exagérer les promesses ?
Je pense que nous avons une schizophrénie en science et en médecine. D'un côté, les bons scientifiques comprennent que la science est difficile. Vous ne devriez pas avoir, et vous n'aurez pas, des percées tout le temps. Les percées sont rares. La science est dure. Il faut des années de travail acharné pour comprendre des voies très fondamentales.
D'autre part, nous sommes souvent tentés de faire des promesses grandioses, et je vois que les experts continuent de le faire, et d'avoir une vision haute et irréaliste de ce qui pourrait être réalisé dans les prochaines années.
Cela nuit à la compréhension publique de la science, parce que le public en vient à croire qu'à moins que vous, les gars et les filles, produisiez des percées tout le temps, nous ne devrions pas financer cela. C'est faux, parce que la science a besoin de plus de financement - a besoin de beaucoup plus de financement que ce que nous investissons actuellement.
Est-ce que ça fait mal au patient ?
Je dirais qu'une rhétorique exagérée sur la valeur des pratiques médicales, des technologies ou de la science nuit aux patients parce qu'elle déforme leur compréhension de ce qu'une thérapie ou une intervention pourrait faire. Et en déformant la compréhension, cela leur enlève leur autonomie. Je ne vous donnerai qu'un exemple.
La médecine de précision est très, très séduisante. La tentation est qu'il ne devrait pas être évalué de la même manière que les autres traitements.
Parfois, les patients atteints de cancer prennent des médicaments qui ajoutent de réels effets secondaires à leur vie, mais ils pensent que la prise de ce médicament apportera un avantage en termes de survie. Chaque personne prend une sorte de décision quotidienne : est-ce que je m'en tiens à ce médicament ou non ? Est-ce que les effets secondaires en valent la peine ou pas ? Et si cette décision est prise de manière très impartiale, avec une bonne compréhension de ce que fait le médicament, c'est la bonne façon. Mais si cette décision est prise sous le nuage du battage médiatique, lorsqu'elle est entourée et marinée dans le battage médiatique et la désinformation, alors je pense que ce que nous faisons vraiment, c'est que nous empêchons la personne de prendre la décision compatible avec ses souhaits. Nous enlevons en quelque sorte ce choix. Et je crains que cela n'arrive assez souvent.
Vous avez récemment publié une étude indiquant que la plupart des patients atteints de cancer ne bénéficient pas de la médecine génomique personnalisée, même si elle est pratiquée depuis au moins 2006. Pourquoi pensez-vous que c'est le cas ?
Certaines personnes ont dit que l'étude est pessimiste. Ce n'est ni pessimiste ni optimiste; il s'agit simplement de l'estimation la plus réaliste du nombre de personnes ayant bénéficié de thérapies axées sur le génome. Il y a clairement certaines situations dans le cancer où il est important de droguer un seul gène cancérigène, et cela ne devrait pas être supprimé. Ceux-ci existent clairement.
Le problème est qu'ils n'existent tout simplement pas pour la majorité des patients qui recevront un diagnostic de cancer métastatique. Le but de notre document était de documenter ce qu'est ce nombre et quel a été le changement au fil du temps. J'ai entendu la rhétorique selon laquelle nous atteignons une croissance exponentielle, ou que [l'oncologie de précision] décolle, ou qu'il y a un point d'inflexion. Nous ne voyons tout simplement pas ces preuves si vous regardez objectivement les données.
Vinay Prasad
Cela signifie-t-il que vous hésitez à les utiliser dans votre propre pratique ?
Bien sûr, j'utilise des thérapies génomiques. Je les aime]. Là où ils travaillent, ils fonctionnent bien. En fait, j'augmenterais le financement pour les rechercher. Mais en même temps, je pense que nous devons être réalistes quant à leurs perspectives. Nous effectuons également le même type d'analyse en ce moment pour les médicaments d'immunothérapie, les médicaments cytotoxiques et différents types de médicaments. Peut-on comparer plus précisément quel a été l'impact de ces différents types de thérapies ?
Dans un article récent, vous avez suggéré que si elle était adoptée prématurément, l'utilisation de la médecine de précision pourrait en fait augmenter le risque de soins médicaux inappropriés. Comment?
Chaque jour, il existe de nouveaux traitements ou thérapies potentiels ou de nouvelles stratégies pour traiter n'importe quelle maladie, et ils ont tous un certain degré de bio-plausibilité. Lorsqu'il s'agit d'un nouveau médicament anticancéreux, la bio-plausibilité n'est tout simplement pas suffisante. Vous devriez également le tester et prouver qu'il fait ce que vous pensez qu'il fait. La médecine de précision doit être soumise à la même norme.
Une des différences est que la médecine de précision est très, très séduisante. Une partie de sa bio-plausibilité est une histoire tellement convaincante que je pense que nous voyons cette tentation des partisans qu'elle ne devrait pas être évaluée de la même manière. C'est tellement plausible qu'il faudrait simplement l'adopter - ce genre d'attitude. Ce genre d'attitude pourrait paradoxalement nous amener à adopter potentiellement plus de choses qui s'avèrent finalement ne pas faire ce que vous pensez qu'elles devraient faire.
Pensez-vous que le marketing direct au consommateur par des entreprises comme 23andMe a donné l'impression que la médecine personnalisée est déjà arrivée ?
Oui, je pense que la rhétorique constante selon laquelle c'est merveilleux a changé la perception du public. En ce qui concerne la publicité directe au consommateur, nous avons en fait un document sur la BRCA test génétique du cancer du sein paru dans [le Journal de l'Association médicale américaine ] il y a environ un mois ou deux. Il souligne qu'il existe certaines limites à cette vente directe au consommateur BRCA essai. Le test ne concerne en fait que trois mutations très courantes dans la population juive ashkénaze, mais peut-être pas les plus courantes BRCA mutations chez toutes les personnes atteintes de mutations délétères. Et donc il y a des conséquences involontaires. Une femme avec des antécédents familiaux qui peut être inquiète enverra ce test, obtiendra un résultat négatif et se sentira rassurée. Mais cette personne peut avoir un effet délétère BRCA mutation. Cela peut en fait être contre-productif.
Si les tests génomiques et ces autres aspects de la médecine personnalisée ne sont pas actuellement prédictifs des résultats pour les patients individuels, les sociétés pharmaceutiques et les institutions médicales profitent-elles des consommateurs en poussant ces méthodes ?
C'est une grosse catégorie, et il y a des choses qui sont très bien validées. Mais je pense qu'il y a des choses qui ne le sont pas. Et le consommateur ne sait pas toujours lesquels sont lesquels, et c'est là le défi. Même certaines personnes sur le terrain semblent oublier lesquelles sont lesquelles, et c'est ce que j'essaie de leur rappeler.
Lorsque vous leur rappelez, il semble que vous soyez assez fortement repoussé.
J'apprécie le recul quand il s'agit des mérites techniques de l'un de ces arguments. Là où je pense que le refoulement est contre-productif, c'est quand le refoulement devient personnel ou quand le refoulement concerne l'intention.
Un certain nombre de personnes ont exprimé leur inquiétude quant au fait qu'une ou plusieurs thérapies de précision ne disposent pas des données. Et parfois, j'ai l'impression que l'argument revient aux personnes qui veulent cette thérapie en disant : Eh bien, nous voulons ce qu'il y a de mieux pour les patients. Et vous qui dites que nous n'avons pas de données, vous ne voulez apparemment pas ce qu'il y a de mieux pour les patients. Je pense que nous devons reconnaître que nous voulons tous ce qu'il y a de mieux pour les patients. Il s'agit d'un argument sur la preuve. Et je suis personnellement frustré quand je vois des gens essayer de pervertir l'argument de cette façon.
Vous avez également critiqué le coût élevé des médicaments et vous avez récemment soutenu que les estimations de l'industrie du coût de mise sur le marché d'un nouveau médicament sont extrêmement exagérées. Qu'est-ce que ça coûte vraiment ?
Je pense que l'estimation la plus juste que j'ai vue - et je suis un peu personnellement biaisé - est l'estimation que Sham Mailankody et moi avons publiée dans JAMA médecine interne , où nous estimons qu'il en coûte quelque chose comme 800 millions de dollars en R&D pour mettre un médicament anticancéreux sur le marché. L'estimation de l'industrie est de 2,6 milliards de dollars. Il y a là une grande différence. Mais en fin de compte, c'est l'une de ces rares choses dans la vie où vous n'avez pas à vous contenter d'estimations. Étant donné que l'industrie utilise à plusieurs reprises le coût de la R&D pour justifier le prix élevé - et le prix insoutenable - des médicaments, je pense qu'il est probablement juste que les gouvernements leur demandent de montrer les données. Mettons simplement toutes les données sur la table et voyons ce que cela coûte vraiment.
L'une des autres choses que vous avez suggérées est que les groupes d'experts qui conseillent la FDA ont des conflits d'intérêts financiers. Est-ce que cela compromet la qualité des médicaments que les consommateurs obtiennent ?
Je veux juste clarifier mon point de vue ici, à savoir que je soutiens sans réserve la collaboration entre les chercheurs universitaires et les entreprises à but lucratif. La complexité et le défi supplémentaires surviennent lorsque vous faites payer personnellement les médecins. Je pense que ces paiements - et il a été démontré qu'ils - affectent notre perception des produits. Si vous recevez beaucoup d'argent d'un fabricant, vous ne verrez peut-être pas son produit de manière aussi impartiale que si vous ne receviez pas cet argent. C'est le souci. Je pense que nous devrions essayer de limiter les conflits financiers des entreprises à but lucratif dans le domaine de la santé.
Il y a ici des questions légitimes sur le rôle des conflits financiers dans cet espace. Est-ce que cela fausse l'impartialité entourant l'évaluation des pratiques médicales ? J'ai peur que ce soit le cas.
Compte tenu des implications du type de critiques que vous avez publiées de manière assez prolifique, pourquoi n'y a-t-il pas plus de gens qui disent la même chose ?
Je me demande ça tout le temps. Ces questions me semblent très évidentes. Il y a beaucoup de gens qui s'en soucient. Beaucoup d'entre eux sont des médecins internes généraux. Je pense qu'on le voit un peu moins dans les spécialités. Et je pense que nous le voyons beaucoup plus chez les jeunes médecins que chez les plus âgés, en ce sens que les gens qui ont fait cela, pratiqué pendant de nombreuses années dans cet environnement et qui ont trouvé leur place dans l'environnement, ils sont à l'aise où ils se trouvent, et ils ne ressentent pas vraiment le besoin de commenter ces domaines plus problématiques. Mais les gens qui sont plus jeunes et qui abordent ce domaine avec un regard neuf ont l'impression que ces choses sont problématiques.
Vous n'avez pas toujours l'air d'un grondeur.
Je suis très optimiste quant à la science, que nous allons améliorer les résultats. Je pense simplement que nous bénéficierions de beaucoup plus d'empirisme et d'impartialité dans le processus. C'est ce qui me manque - l'empirisme, l'impartialité et une rhétorique plus modeste. Je pense que ces trois choses iraient à 90% du chemin.
Est-ce vrai, comme le rapporte La lettre du cancer , que vous avez fermé votre compte Twitter ?
Non, ce n'est pas vrai du tout ! Je suis sur Twitter, @VPplenarysesh. Je crois qu'il y a un certain nombre d'inexactitudes dans Lettre Cancer histoires sur moi. Je vais garder ça pour un autre jour.