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Le paradoxe d'Avastin
La quête pour concevoir des médicaments contre le cancer en utilisant les dernières avancées de la biologie moléculaire me rappelle parfois Galileo Galilei et son télescope ultramoderne. Chaque fois qu'il regardait le ciel nocturne avec des instruments de plus en plus puissants, plus d'étoiles apparaissaient qu'auparavant, brouillant toute idée qu'une personne puisse jamais les compter toutes.
L'analogie est la suivante : chaque fois que de nouvelles découvertes et technologies semblent apporter des réponses à des problèmes médicaux, elles ajoutent également de nouvelles couches de complexité et de coût.
Cela a été le cas pour l'une des grandes percées dans la conception rationalisée des médicaments de la dernière décennie : Avastin, un produit pharmaceutique anticancéreux produit par Genentech qui utilise un mécanisme totalement différent de celui des chimiothérapies hautement toxiques qui tentent de tuer les tumeurs. Avastin est un anticorps qui agit en étouffant l'approvisionnement en sang d'une tumeur.
Avastin a été approuvé par la Food and Drug Administration avec un grand succès en 2004, et est maintenant utilisé pour les cancers du côlon, du sein, du poumon et, depuis le mois dernier, du cerveau. Il y a cinq ans, Mark McClellan, alors commissaire de la FDA, a salué l'autorisation d'Avastin comme preuve de la promesse offerte par l'innovation biomédicale.
Depuis lors, l'idée rationnelle derrière la conception du médicament a cédé la place à une gamme de résultats étonnamment complexes.
Avastin coûte jusqu'à 55 000 $ pour un seul traitement et rapporte à Roche, qui a acquis Genentech plus tôt cette année, 4,8 milliards de dollars par an. Pourtant, le médicament ne permet en moyenne que deux mois de plus d'allongement de la durée de vie que les autres médicaments anticancéreux.
Pour certains patients, l'impact sur la durée de vie est beaucoup plus important, bien que pour d'autres, le médicament ne fonctionne pas du tout. Les résultats varient également selon le type de cancer, les patientes atteintes d'un cancer du sein n'ayant pas d'augmentation moyenne de la durée de vie, et jusqu'à 26 % des patientes atteintes d'un cancer du cerveau affichent une augmentation moyenne de quatre mois, avec quelques patientes plus longtemps.
Le médicament peut également permettre à certains patients, mais pas à tous, d'être traités avec moins d'effets secondaires, selon l'oncologue David Agus , directeur du Westside Cancer Center de l'Université de Californie du Sud.
Le problème est que nous ne savons pas comment identifier les patients qui réagiront, dit l'oncologue Eric P. Winer , directeur du Centre d'oncologie du sein du Dana-Farber Cancer Institute. Nous devons donc essayer Avastin sur beaucoup de gens.
Le médicament est généralement administré dans le cadre d'un cocktail avec des médicaments de chimiothérapie dans le cadre d'un processus à parts égales de science, d'expérience et d'expérimentation. Nous essayons de retirer aussi vite que possible les médicaments qui ne répondent pas, dit Agus, mais cela finit par être principalement des essais et des erreurs.
Les variations génétiques sont évidemment à l'origine des différences dans les résultats, dit Winer, bien que les scientifiques aient été incapables de localiser l'ADN coupable, ni même d'identifier si ses variations se produisent dans les tumeurs ou chez le patient.
Ce n'est pas faute d'avoir essayé. Genentech dit que ses chercheurs ont vérifié environ 150 marqueurs génétiques dans une recherche jusqu'ici futile de biomarqueurs génétiques qui pourraient fournir des indices sur les différences de résultats, et qui pourraient être utilisés comme test de diagnostic pour sélectionner ceux qui en bénéficieront. L'objectif est un test de biomarqueurs comme celui maintenant disponible pour Herceptin, un autre traitement contre le cancer du sein de Genentech qui est destiné uniquement aux femmes dont le test est positif pour plus de copies du gène HER2 que la normale.
Genentech mène actuellement une essai clinique à grande échelle impliquant BRCA1, un gène qui, à l'état mutant, est associé au cancer du sein, mais les résultats ne seront pas connus avant un certain temps.
Jusqu'à présent, les oncologues continuent de donner Avastin à un grand nombre de leurs patients, et les assureurs paient pour la plupart le prix fort pour le médicament. Pourtant, Winer doute que cela se poursuive en cette ère d'escalade des coûts des soins de santé. Si nous ne pouvons pas savoir qui en profite, nous avons un médicament qui est très cher et a une certaine toxicité qui n'a pas de réponse ; nous ne pouvons pas continuer à l'utiliser pour toujours sans cibler les patients qu'il aide, dit-il. Nous devons trouver désespérément qui en profite.
Winer cite une nouvelle initiative de Susan G. Koman pour la guérison , un groupe de défense des patients atteints du cancer du sein, à dépenser 6 millions de dollars par an au cours des cinq prochaines années pour étudier cette question.
La question peut-être la plus difficile à laquelle notre société doit faire face est celle de savoir combien nous sommes prêts à dépenser pour des traitements qui ne fonctionnent pas sur la plupart des patients.
Nous aimerions croire que le coût ne devrait pas être un objet, mais ce n'est pas la réalité, a déclaré Leonard Saltz, expert en cancer du côlon au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Forbes récemment.
Agus dit que s'il trouve un traitement contre le cancer qui bénéficiera considérablement à 10 pour cent de ses patients, cela vaut la peine de le donner à toutes les personnes atteintes du cancer. Mais qui va payer pour ça ? Et quel est le nombre acceptable de bénéficiaires ? Dix pour-cents? Trente pourcent? Trois pour cent ? Ce ne sont pas des questions que nous avons dû prendre au sérieux dans le système de santé américain – jusqu'à présent.
La course se poursuit donc entre la hausse des coûts et la recherche de la compréhension de la complexité des réactions à un médicament conçu rationnellement, mais jusqu'ici aussi difficile à cibler qu'à compter les étoiles.