Le paradoxe coûteux de la technologie des soins de santé

En tant qu'économiste qui étudie les soins de santé, j'ai du mal à savoir s'il faut accueillir ou craindre les nouvelles technologies. Les chirurgiens peuvent remplacer une valve cardiaque par une valve en plastique et en métal qui se déplie une fois enfilée dans les artères – des réparations qui étaient auparavant effectuées en ouvrant la poitrine. Les médicaments anticancéreux personnalisés tiennent la promesse de rendre les maladies mortelles traitables. Dans le même temps, il est malheureusement courant d'entendre des projections d'Armageddon budgétaire alors que les dépenses de santé entraînent l'endettement du gouvernement fédéral américain et efface toute croissance salariale pour l'Américain moyen. Même un récent ralentissement de la croissance des dépenses repousse simplement la date inévitable de la faillite de Medicare.

Gros médicament : Un patient est placé pour recevoir une thérapie par faisceau de protons dans un établissement de Boston. Les appareils utilisent un faisceau de rayonnement pour détruire les tissus cancéreux.

Vous serez peut-être surpris d'apprendre que les économistes s'accordent sur les raisons pour lesquelles les perspectives financières des soins de santé sont si sombres : la cause en est le développement et la diffusion continus de nouvelles technologies, qu'il s'agisse de nouveaux médicaments pour traiter la dépression, d'appareils d'assistance ventriculaire gauche ou de défibrillateurs implantables. .

La technologie n'augmente pas les prix dans d'autres secteurs de l'économie. Les améliorations apportées aux ordinateurs offrent de meilleurs produits à des prix inférieurs, et les automobiles en sont un bon exemple : après ajustement pour tenir compte de l'inflation des prix à la consommation, ma Volkswagen Jetta de 1988 se serait vendue neuve pour 22 600 $, soit plus que le prix catalogue d'un tout nouveau modèle 2013. Et je prendrais la Jetta 2013 n'importe quand; c'est une bien meilleure voiture (mon ancienne Jetta n'avait même pas de ceinture sous-abdominale).

Dans le cadre d'une recherche avec Amitabh Chandra à la Kennedy School of Government de Harvard, financée par le National Institute on Aging, je me suis demandé pourquoi les progrès de la technologie médicale conduisent les États-Unis à dépenser plus par personne pour les soins de santé que tout autre pays dans le monde (voir Nous avons besoin d'une loi de Moore pour la médecine). Nous avons trouvé deux causes fondamentales. Le premier est un éventail vertigineux de traitements différents, certains offrant une énorme valeur pour la santé par dollar dépensé et d'autres peu ou pas de valeur. Le second est un généreux système d'assurance (à la fois privé et public) qui prend en charge tout traitement qui ne nuit manifestement pas au patient, quelle que soit son efficacité.

Nous avons créé trois bacs de traitements, triés en fonction de leurs bienfaits pour la santé par dollar dépensé. La catégorie qui présente le plus d'avantages comprend les antibiotiques à faible coût pour les infections bactériennes, le plâtre pour une fracture simple ou l'aspirine et les bêta-bloquants pour les patients victimes d'une crise cardiaque. Tous les traitements de cette catégorie ne sont pas bon marché. Les médicaments antirétroviraux pour les personnes vivant avec le VIH peuvent coûter 20 000 $ par an, mais ils restent un véritable atout technologique car ils gardent les patients en vie, année après année.

Une deuxième catégorie de technologie comprend des procédures dont les bénéfices sont substantiels pour certains patients, mais pas pour tous. L'angioplastie, dans laquelle un stent métallique est utilisé pour maintenir les vaisseaux sanguins bloqués ouverts dans le cœur, est très rentable pour les patients atteints de crise cardiaque traités dans les 12 premières heures. Mais beaucoup plus de patients bénéficient de la procédure même lorsque la valeur pour eux est moins claire. Étant donné que le système de santé américain compense généreusement l'angioplastie, qu'elle soit utilisée correctement ou non, la valeur moyenne de cette innovation est ramenée à zéro.

Une troisième catégorie comprend les traitements dont les bienfaits sont faibles ou étayés par peu de preuves scientifiques. Il s'agit notamment de traitements chirurgicaux coûteux comme la fusion vertébrale pour les maux de dos, les accélérateurs à faisceau de protons pour traiter le cancer de la prostate ou les traitements agressifs pour un patient de 85 ans souffrant d'insuffisance cardiaque avancée. Les preuves qui prévalent ne suggèrent aucune valeur médicale connue pour l'un d'entre eux par rapport à des alternatives moins chères. Pourtant, si un hôpital construit un accélérateur de protons de 150 millions de dollars, il aura tout intérêt à l'utiliser aussi souvent que possible, au diable la preuve. Et les hôpitaux se chargent de cette technologie ; le nombre d'accélérateurs de faisceaux de protons aux États-Unis augmente rapidement.

Ce n'est donc pas seulement la technologie qui est à l'origine de la hausse de nos coûts de soins de santé ; c'est le type de technologie qui est développé, adopté, puis diffusé dans les hôpitaux et les cabinets médicaux. Une grande partie de l'augmentation de la longévité observée est générée par la première catégorie de traitements. La majeure partie de la croissance des dépenses est générée par la troisième catégorie, que le système de santé américain est conçu de manière unique et perverse pour encourager. Contrairement à de nombreux pays, les États-Unis paient pour presque n'importe quelle technologie (et à presque n'importe quel prix) sans égard à la valeur économique. C'est pourquoi, depuis 1980, les dépenses de santé en pourcentage du produit intérieur brut ont augmenté près de trois fois plus rapidement aux États-Unis que dans d'autres pays développés, alors que la nation a pris du retard dans l'augmentation de l'espérance de vie.

D'autres chercheurs ont découvert que seulement 0,5 % des études sur les nouvelles technologies médicales évaluaient celles qui fonctionnent aussi bien que celles qui existent déjà, mais qui coûtent moins cher. L'isolement presque complet des médecins et des patients des prix réels payés pour les traitements garantit un terrain aride pour ce type d'idées. Pourquoi un patient, entièrement couvert par l'assurance maladie, devrait-il se demander si cet implant de hanche coûteux est vraiment meilleur que l'alternative qui coûte deux fois moins cher ? Et d'ailleurs, les médecins connaissent rarement, voire jamais, le coût de ce qu'ils prescrivent et sont souvent choqués lorsqu'ils le découvrent.

Les implications pour la politique d'innovation sont doubles. Premièrement, nous ne devrions payer que pour des innovations qui en valent la peine, mais sans exclure le potentiel de nouvelles idées fragiles qui pourraient avoir un potentiel à long terme. Deux médecins, Steven Pearson et Peter Bach, ont suggéré un terrain d'entente, où Medicare couvrirait de telles innovations pendant, disons, trois ans ; puis, s'il n'y a toujours aucune preuve d'efficacité, Medicare reviendra au paiement du traitement standard. Comme beaucoup d'idées rationnelles, celle-ci peut être victime des luttes politiques intestines à Washington, D.C., où il est controversé de suggérer de refuser des traitements même non prouvés pour les patients mourants.

Pour cette raison, la meilleure façon de réduire les coûts grâce à la technologie est de l'utiliser pour mieux organiser le système de santé. Alors que les États-Unis sont peut-être les chefs de file mondiaux dans le développement de nouvelles prothèses orthopédiques coûteuses, nous sommes loin de déterminer comment fournir des traitements aux patients qui le souhaitent et pourraient réellement en bénéficier. Pour ce faire, il faut mettre davantage l'accent sur le changement organisationnel, les innovations dans la science de la prestation des soins de santé et des prix transparents pour fournir le bon encouragement. Cela signifie des diagnostics sur smartphone, une technologie pour aider les médecins et les infirmières à prodiguer des soins de la plus haute qualité, ou même des bouchons de conteneurs de médicaments avec des détecteurs de mouvement qui permettent à une infirmière de savoir quand le patient n'a pas pris la dose quotidienne. Les avantages globaux de l'innovation dans la prestation des soins de santé pourraient dépasser de loin ceux découlant de dizaines de nouveaux dispositifs médicaux brillants.

Jonathan S. Skinner est James Freedman Presidential Professor au département d'économie du Dartmouth College et professeur au Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice de la Geisel School of Medicine.

cacher