Le médecin va vous zoomer maintenant

Emilie Haasch

Rien n'avait préparé Jeffrey Harris à cela. Là encore, qu'est-ce qui aurait préparé quiconque à la pandémie la plus répandue depuis que la grippe espagnole a touché un tiers de la population mondiale il y a un siècle ?

Comme tant d'autres l'hiver dernier, Harris a observé avec anxiété le nouveau coronavirus découvert en Chine faire de l'auto-stop à travers le monde. Début mars – avant le pic printanier qui a conduit au verrouillage des villes américaines – il voyait encore des patients dans un centre de santé communautaire de Los Angeles pendant un congé sabbatique du MIT. Bien que Harris soit professeur d'économie depuis 1977, il est également médecin praticien depuis près de 50 ans et a travaillé exclusivement avec des populations mal desservies dans diverses cliniques communautaires à l'étranger et aux États-Unis depuis 2005. Pour les personnes qui dépendent uniquement de Medicare ou Medicaid, ou n'ont même pas d'assurance maladie, ce sont les seuls endroits où ils peuvent se permettre de consulter un médecin.

Pourtant, Harris savait que ce n'était qu'une question de temps avant que le covid-19 n'engloutisse le comté de Los Angeles et rende impossible de voir chaque patient en personne. Au fil des semaines, les cas de coronavirus se sont accumulés et il est devenu crucial d'empêcher les gens de se rassembler dans les salles d'attente et les salles d'examen bondées. C'est alors que lui et ses collègues fournisseurs se sont tournés vers leurs téléphones.

Depuis le début de l'épidémie, nous avons régulièrement des appels téléphoniques avec des patients, parfois simplement par la voix, parfois par vidéo. Avant cela, ce n'était vraiment pas quelque chose que nous faisions régulièrement, dit Harris. J'ai pratiqué la médecine toute ma vie, mais c'est définitivement nouveau pour moi.

À l'été, le comté de Los Angeles étant un centre majeur de covid-19 en Californie, Harris passait parfois des quarts de travail entiers à converser avec des patients à distance, généralement 20 à 24 d'entre eux. Avant la pandémie, il plafonnait généralement à environ 18 patients par jour, les voyant tous sur place.

L'expérience l'a vendu à la télémédecine : cela nous a vraiment montré d'autres façons de fournir des soins médicaux, dit-il. Et beaucoup de ses collègues médecins sont clairement d'accord. En janvier dernier, les patients de Medicare avaient moins de 3 000 visites virtuelles de soins primaires par semaine, selon les Centers for Medicare et Medicaid Services ; en avril, les visites virtuelles avaient atteint plus de 1,7 million par semaine. Forrester Research a estimé qu'en 2020 seulement, une visite générale sur 10 pour des soins de routine et chroniques - plus de 260 millions de rendez-vous - a été effectuée virtuellement aux États-Unis. Ils ont calculé que près de 30 millions de visites de télémédecine supplémentaires ont été effectuées pour les patients atteints de covid-19.

La télésanté a certainement joué un rôle important dans la réponse à la pandémie, et elle a été très réussie, déclare le professeur Ford d'économie Jonathan Gruber '87, spécialisé dans l'économie des soins de santé. Écrivant dans Newsweek en avril, il a fait valoir que la télémédecine, et non la salle d'urgence, devrait être la première ligne des soins en cas de pandémie, car elle pourrait servir les personnes susceptibles d'être infectées tout en protégeant les infirmières et les médecins de l'exposition.

Nous avons assisté à une incroyable expansion des soins virtuels dans l'industrie à la suite de la pandémie, déclare Arielle Trzcinski, analyste chez Forrester. Nous prévoyons que c'est quelque chose qui deviendra un pilier des soins de santé à l'avenir.

ÉMILIE HAASCH

Sur le campus, le covid-19 a également stimulé l'adoption rapide de la télémédecine au MIT Medical. Avant la fermeture de la clinique le 16 mars pour toutes les visites sauf essentielles, ses offres de télésanté étaient largement inexistantes, explique Brian Schuetz, directeur exécutif du MIT Medical.

Le lancement des services de télésanté figurait en bonne place sur notre liste de choses à faire, mais avec un calendrier de développement et de déploiement de 12 à 18 mois, dit-il. Le besoin urgent créé par la pandémie nous a obligés à mettre immédiatement les outils entre les mains de nos cliniciens.

La clinique a équipé chaque fournisseur du personnel du matériel nécessaire et a commencé à offrir des services de télésanté le 29 mars. Le personnel et les patients en ont rapidement profité : il y a eu 1 138 visites de télémédecine en avril, 1 564 en mai et près de 2 000 en juin. (Depuis que MIT Medical a de nouveau intensifié ses services en personne en juillet, il a continué à proposer la télémédecine, enregistrant en moyenne 2 175 visites par mois jusqu'en novembre.)

La popularité soudaine de la télémédecine n'est pas une surprise pour les professeurs et les chercheurs du MIT qui étudient son utilité depuis des années. Mais la sagesse conventionnelle veut depuis longtemps que pour vraiment bénéficier d'une visite chez le médecin, le patient doit être dans la chambre.

Les patients pensaient que ce n'était pas efficace et les prestataires pensaient qu'ils ne pouvaient pas être payés, explique Gruber. Maintenant, ajoute-t-il, ils voient qu'aucune de ces choses ne doit être vraie.

Pourtant, l'avenir post-pandémique des soins virtuels est incertain. Les soins de santé américains, un labyrinthe de payeurs privés, étatiques et fédéraux avec différentes politiques de remboursement, font de la couverture des visites de télésanté un casse-tête. Les lois sur les licences médicales déterminées par chaque État signifient souvent que les médecins ne peuvent pas effectuer de visites virtuelles entre les États. La technologie de base pour administrer les soins virtuels est disponible, mais la mise à jour et le partage des informations sur les patients entre les prestataires restent un problème. Sans oublier que tous les patients ne seront pas également aptes à naviguer dans les différentes applications et outils vidéo requis, en supposant qu'ils aient même des smartphones ou des ordinateurs en premier lieu.

Pour surmonter tous ces obstacles, il faut aller au-delà des mesures rapides prises en réponse à la pandémie, affirment des chercheurs et des professeurs du MIT. De quoi a-t-on vraiment besoin ? Un ensemble de politiques à long terme qui font de la télésanté une pierre angulaire des soins de santé américains.

Bouleverser le dogme médical

Les cliniciens et les responsables de la santé publique aux États-Unis n'ont pas tardé à demander des options de télésanté élargies comme moyen d'arrêter la transmission du covid-19 : Nancy Messonnier, directrice du Centre national pour l'immunisation et les maladies respiratoires aux Centers for Disease Control and Prevention, a exhorté les hôpitaux pour étendre ces services fin février. La santé des Américains plus âgés était particulièrement préoccupante, car même lorsque l'on savait peu de choses sur le virus, il était clair qu'il était plus mortel pour les personnes de plus de 60 ans.

Lorsque l'administration Trump a déclaré le covid-19 une urgence de santé publique, le 13 mars, une multitude de dispositions relatives à la télémédecine pour les bénéficiaires de Medicare sont entrées en vigueur. Finies les restrictions qui rendaient auparavant difficile la réalisation d'une visite virtuelle avec un médecin. Avant la pandémie, Medicare ne pouvait payer la télésanté que si un patient vivait dans une zone rurale désignée et se rendait dans un établissement médical pour consulter des médecins basés ailleurs. Mais désormais, Medicare rembourserait les cliniciens pour les services de télémédecine auxquels les patients avaient accès dans n'importe quel établissement de santé aux États-Unis, ou même en se connectant depuis leur domicile. Les appels audio uniquement, généralement exclus de la couverture de télésanté, ont également été inclus dans les dispositions nationales d'urgence, une reconnaissance que tout le monde n'a pas accès à la technologie vidéo.

Les patients pensaient que la télémédecine n'était pas efficace et les prestataires pensaient qu'ils ne pouvaient pas être payés. Ni l'un ni l'autre ne doit être vrai.

L'expansion des opportunités de télésanté a frappé le conseiller en coronavirus de la Maison Blanche Anthony Fauci, directeur de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses, comme une politique particulièrement bonne.

Je pense que la télémédecine est un élément très important, a-t-il déclaré lors d'une audience du Congrès en juin, en réponse à une question sur la question de savoir si les visites virtuelles pourraient aider à protéger les personnes vulnérables. Alors que nous regardons vers l'avenir, je pense que vous allez en voir beaucoup plus.

ÉMILIE HAASCH

Pour Amar Gupta, SM '80, les nouvelles mesures fédérales, bien que bienvenues, étaient des mesures qui auraient dû être prises auparavant - et la position de Fauci était celle qu'il avait adoptée il y a quelque temps. Chercheur au Laboratoire d'informatique et d'intelligence artificielle (CSAIL) du MIT, Gupta est un défenseur de longue date de la télémédecine. Il est co-auteur d'un ouvrage phare papier contestant la constitutionnalité des lois entravant la pratique de la télémédecine à travers les frontières des États aux États-Unis, et il a conçu un cours populaire du MIT, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, qu'il a enseigné de 2016 à 2018. Ses recherches publiées incluent des exemples montrant que la télémédecine peut réduire les coûts des soins de santé sans effet négatif sur les résultats. Un étudier co-écrit par Gupta et publié en juillet dernier dans le Journal of Urology montre que les temps de déplacement et d'attente représentaient 98,4 % du temps total passé par les patients pédiatriques à consulter des urologues pour des soins postopératoires. Le passage aux soins virtuels signifiait que les enfants manquaient moins de jours d'école et que les parents économisaient de l'argent. (Le coût d'opportunité de s'absenter du travail pour emmener un enfant pour une visite en personne s'est avéré être de 23,75 $ par minute de temps passé avec un médecin; avec les visites virtuelles, le coût est tombé à 1,14 $ par minute.)

Les idées de Gupta sur la télémédecine sont souvent tombées dans l'oreille d'un sourd. Les médecins ont insisté sur le fait que la consultation devait avoir lieu en face à face, dit-il. Ils se moquaient de moi quand je disais que cela pouvait se faire par télémédecine.

Pourtant, l'expérience du monde réel lui a appris le contraire. Au cours d'un séjour de trois ans au début de la dernière décennie à l'Université Pace de New York, Gupta a joué un rôle déterminant dans l'introduction des concepts de télémédecine à New York et a joué un rôle central dans l'établissement du programme d'intervention de télésanté pour les personnes âgées (TIPS) dans le comté de Westchester. Le programme utilise du personnel qualifié qui rend visite aux patients dans les centres pour personnes âgées et les immeubles d'habitation pour recueillir des signes vitaux tels que les niveaux de saturation en oxygène, le pouls et la tension artérielle, qui sont ensuite examinés par une infirmière. Si les lectures indiquent des problèmes comme une pression artérielle anormalement élevée, l'infirmière alerte le médecin de premier recours de la personne âgée, qui peut alors organiser une visite virtuelle pour déterminer les prochaines étapes. Au cours des premiers mois qui ont suivi le déploiement de ce programme de maintien de la santé, il a permis de réduire de 75 % le nombre d'appels d'ambulance dans une partie du comté, explique Gupta. Au fur et à mesure que le programme se poursuivait, les visites à l'hôpital des patients TIPS Medicare ont chuté de 50% et leurs réadmissions à court terme ont chuté de 76%.

Les soins virtuels peuvent également contribuer au bien-être des médecins. Dans un projet de télémédecine pluriannuel, Gupta et ses coauteurs ont interrogé des équipes de plusieurs médecins et infirmières de l'Université Emory qui avaient été transférés en Australie pendant des semaines ou des mois afin que les patients d'Atlanta puissent recevoir des soins la nuit de cliniciens bien reposés. (Gupta et ses collègues ont d'abord proposé une telle stratégie en 2010.) L'équipe en Australie a travaillé un quart de jour de 12 heures, puis a confié les choses aux cliniciens à Atlanta pendant la journée aux États-Unis. L'étude s'est concentrée sur la façon dont l'horaire affectait les cliniciens en Australie, et les données ont montré que les médecins et les infirmières étaient beaucoup plus heureux, beaucoup plus détendus, dit Gupta. On peut dire que les cliniciens australiens étaient également mieux placés pour fournir de bons soins pendant le quart de nuit d'Atlanta. Aux États-Unis, les médecins peuvent travailler jusqu'à 40 heures sans dormir, comme le souligne Gupta, et sont plus enclins à faire des erreurs lorsqu'ils doivent travailler pendant de si longs quarts de travail.

Depuis que la pandémie a bouleversé le dogme médical sur la télésanté, elle est rapidement devenue la préférence de nombreux prestataires. Fin avril, les États-Unis ont enregistré 36 400 cas confirmés de covid-19 en une seule journée, loin des 200 000 cas quotidiens de décembre, mais un record en une seule journée à l'époque. Le même mois, la société d'information sur la santé IQVIA a mené une enquête auprès d'environ 300 médecins, médecins généralistes et spécialistes, sur leur utilisation de la télémédecine.

Au cours d'une semaine de confinement généralisé aux États-Unis au printemps dernier, plus de la moitié de leurs interactions avec les patients se sont faites par télémédecine, contre 9 % avant la pandémie. Et les médecins interrogés ont déclaré qu'ils s'attendaient à continuer à utiliser la télésanté pour plus de 20 % de leurs interactions avec les patients lorsque la pandémie prendra fin.

La tendance peut être essentielle pour maintenir à flot les petites cliniques, déclare Mei Wa Kwong, directeur exécutif du Center for Connected Health Policy, une organisation à but non lucratif qui travaille à l'intégration de la télésanté dans le système de santé américain depuis plus d'une décennie.

Lorsque la pandémie a frappé et que les gens avaient peur d'aller à la clinique, ils ont dû se tourner vers la télésanté, et cela en a en fait sauvé beaucoup, dit-elle. La télésanté était une bouée de sauvetage pour eux en leur permettant de garder leurs portes ouvertes.

À l'avenir, je pense qu'il ne fait aucun doute que nous aurons beaucoup plus de télésanté qu'avant la pandémie, déclare Gruber. La question est en quelque sorte de savoir dans quelle mesure et dans quelle mesure continue-t-il de remplacer les soins de santé en personne?

Difficultés techniques

Même parmi ceux qui conviennent que la télésanté persiste, des questions cruciales demeurent quant aux meilleures façons de mettre en œuvre la technologie et de faire face aux lois qui s'y opposent actuellement.

Retsef Levi, professeur à la MIT Sloan School of Management, connaît de première main certains de ces obstacles : comme Harris, il est médecin dans un centre de santé communautaire. À la suite de la déclaration d'urgence en mars, lui et son collègue professeur Sloan Simon Johnson, PhD '89, ont convoqué la Covid-19 Policy Alliance, une équipe d'experts en médecine, logistique et informatique. Très rapidement, l'équipe a publié deux documents d'orientation ambitieux décrivant les moyens de déployer la télémédecine aux niveaux étatique et fédéral, y compris la création d'un centre national covid-19 qui rendrait la télésanté accessible à tous dans le pays.

Les propositions n'ont pas été adoptées de manière systémique, mais Levi dit qu'elles soulignent une inquiétude persistante selon laquelle les réglementations typiques concernant le remboursement et la pratique interétatique entravent l'expansion de la télésanté. Que se passe-t-il une fois que l'urgence de santé publique prend fin et que diverses lois qui ont été assouplies reviennent vraisemblablement à leur forme d'origine ?

Nous devons nous demander quel genre de système nous voulons avoir. Quelle est la bonne façon de fournir des soins de santé et de gérer la santé? dit Lévi. En d'autres termes : je ne pense pas qu'avec la pandémie, nous ayons commencé à fournir tout ce que nous ne pouvions pas fournir auparavant grâce à la télésanté. Cela nous a simplement obligés à faire ce qu'il fallait.

Inaugurer une nouvelle vague de télémédecine nécessite de relever certains défis technologiques clés. Aux États-Unis, l'un est l'interopérabilité, qui continue d'être un désastre total, dit Gupta. C'est une question majeure de savoir comment les médecins mettent à jour et partagent les informations, non seulement entre les différents hôpitaux, mais aussi entre les médecins travaillant dans le même hôpital. Trois problèmes spécifiques doivent être résolus : comment transporter en toute sécurité les données des patients ; comment formater ces données ; et comment s'assurer que les différents types de prestataires de soins de santé (médecins, infirmières, pharmaciens, techniciens de laboratoire) savent ce que disent ces données.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune norme pour cataloguer quelque chose d'aussi simple qu'un battement de cœur enregistré via un stéthoscope numérique. Le stéthoscope peut le suivre à la demi-minute, mais le fournisseur peut vouloir cette information à la minute. À moins que le fournisseur ne connaisse la bonne unité, la situation s'apparente à celle d'un Américain disant à un Français qu'il fait 40 degrés à l'extérieur.

Il ne fait aucun doute que nous aurons beaucoup plus de télésanté qu'avant la pandémie. La question est combien?

Les gadgets numériques utilisés pour partager en toute sécurité les données des patients doivent également être améliorés. Alors qu'ils travaillaient en Australie, les médecins et infirmières d'Emory ont utilisé le système universitaire pour transmettre des informations sensibles, mais ils ont dû faire face à de longs délais de traitement. Gupta dit que les fournisseurs doivent résister à l'utilisation d'appareils non cryptés, comme leurs propres téléphones portables, dans l'intérêt de la vitesse.

Même une fois ces problèmes résolus, disent les défenseurs de la télésanté, un défi plus fondamental consiste à changer la façon de penser sur ce que cette technologie peut offrir. Il y a une tendance, comme c'est le cas avec toutes les technologies, à considérer la télésanté comme une meilleure façon de faire quelque chose que nous faisions dans le passé, déclare Micky Tripathi, PhD '00, un expert en informatique de la santé qui a dirigé l'organisation à but non lucratif Massachusetts eHealth Collaborative et est maintenant un cadre de la société de données sur les soins de santé Arcadia.

Quatre façons dont la télésanté peut aider à lutter contre le covid

• La Covid-19 Policy Alliance, dirigée par les professeurs de Sloan Vivek Farias, Simon Johnson, PhD ’89, Kate Kellogg et Retsef Levi, a identifié quatre façons dont la télémédecine pourrait aider à allouer efficacement les rares ressources de soins de santé pour faire face et contenir la pandémie :

• 1) Faciliter les tests de masse sûrs.
  

  Des entretiens téléphoniques ou vidéo peuvent être utilisés pour déterminer qui a besoin d'un test et planifier des rendez-vous de manière à équilibrer la charge entre les sites de test.

• 2) Empêcher les hôpitaux d'être infectés.

• 3) Traiter les cas bénins.

• 4) Remplacer les visites de routine au bureau.
  

  Voir les patients à haut risque (comme ceux dans les maisons de retraite) à distance pour prévenir les infections et la capacité écrasante des soins intensifs.

La télémédecine, dit Tripathi, peut être bien plus qu'un simple moyen de consulter un médecin par téléphone ou par vidéo. Pensez aux oxymètres de pouls du bout des doigts vers lesquels de nombreux Américains se sont tournés pendant la pandémie de covid-19 pour garder un œil sur leur propre niveau d'oxygène. Imaginez maintenant des appareils connectés numériquement comme des stéthoscopes électroniques et des électrocardiographes capables de télémétrie qui pourraient transmettre des données sur le rythme cardiaque, la respiration et les niveaux d'oxygène dans le sang d'un patient. De tels appareils pourraient être distribués aux personnes qui en ont besoin, avec des données collectées via une application pour smartphone. Ou les infirmières pourraient faire des visites à domicile avec des échographes portables et d'autres équipements médicaux pour collecter des informations sur les patients dans le confort de leur foyer.

[La télémédecine] nous permet de faire tellement d'autres choses, dit Tripathi. Il ne s'agira pas seulement de remplacer une visite sur place.

Mais alors que la collecte régulière de données à domicile pourrait améliorer les soins, le système d'assurance ne couvre pas toujours l'équipement médical des patients. L'hypertension, par exemple, peut être surveillée à distance, mais les brassards de tensiomètre ne sont pas couverts. Dans notre système de santé, tout dépend de qui va payer et de ce qui est couvert par l'assurance, et cela représente un obstacle important, dit Harris, qui est devenu professeur émérite en juillet et continue de pratiquer à Los Angeles.

Maintenant que la pandémie a incité les médecins à repenser la télémédecine, un effort concerté pour intégrer ces services dans le système de santé américain semble plus probable.

Pour Harris, la télémédecine n'a pas été seulement un moyen de maintenir sa clinique opérationnelle pendant la pandémie : elle a offert à ses patients des avantages qu'ils n'avaient jamais eu auparavant. Maintenant qu'ils peuvent parler aux médecins de chez eux, obtenir les soins dont ils ont besoin ne signifie pas négocier des conflits d'horaire ou prendre un jour de congé. Et les patients plus âgés peuvent obtenir de l'aide des membres de leur famille lorsqu'il s'agit de lire leurs flacons d'ordonnance ou de décrire leurs symptômes.

Le plus grand changement que Harris remarque est peut-être à quel point ses patients sont plus détendus et à l'aise. Cela conduit à une meilleure communication, à de meilleures conversations et à une meilleure information sur la façon de prendre soin de sa propre santé.

La télémédecine a été un événement énorme, dit-il. J'espère qu'il est là pour rester.

cacher