Le gouvernement devrait-il fabriquer des vaccins ?

Le 27 novembre, alors que les États-Unis étaient encore sous le choc des attaques contre le World Trade Center et de la série de lettres à pointes d'anthrax, les législateurs lors d'une audience à Capitol Hill ont reçu des nouvelles plus choquantes. Ils ont appris que le pays était mal préparé pour faire face à de futures attaques de microbes, et pas seulement de celles lancées par des terroristes. Un expert après l'autre a déclaré à la commission sénatoriale de la santé, de l'éducation, du travail et des retraites qu'au cours de l'année écoulée, le pays avait souffert de diverses pénuries de vaccins essentiels à la lutte contre les maladies infectieuses. Les avertissements des témoins allaient au-delà des menaces d'anthrax et de variole, décrivant un manque chronique de vaccins contre la grippe commune, qui fait 20 000 morts américains par an, et les menaces infantiles tétanos, coqueluche, diphtérie et pneumococcie.

Ces problèmes ne sont pas nouveaux. Mais ils ont pris un sentiment d'urgence sans précédent après le 11 septembre, lorsqu'il est devenu évident que le pays disposait de maigres stocks de vaccins contre la variole et l'anthrax et aucun vaccin pour de nombreuses autres armes biologiques potentielles. De plus, il était également évident que les États-Unis manquaient d'infrastructures de fabrication pour remédier rapidement au problème ou faire face à une épidémie généralisée de tout, de la variole à la grippe. Ces pénuries remettent sérieusement en question notre capacité à continuer de répondre aux besoins de santé publique de nos citoyens, a déclaré le sénateur Jack Reed, un démocrate du Rhode Island, à l'ouverture de l'audience.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de mai 2002

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La situation est en grande partie le résultat de l'échec des forces du marché à encourager la production de vaccins, qui est une activité risquée et loin d'être lucrative. Seules quatre grandes sociétés pharmaceutiques dans le monde fabriquent encore des vaccins. Et tandis que les quatre fabricants se font concurrence sur certains vaccins et que plusieurs sociétés de biotechnologie tentent de combler les lacunes, le manque général de concurrence signifie que des pénuries se produisent régulièrement. Des problèmes apparemment mineurs peuvent interrompre les approvisionnements : une décision commerciale, une décision réglementaire ou des problèmes dans un laboratoire ou une usine de fabrication.

La peur d'une crise sanitaire imminente incite, pour la première fois, les scientifiques, les chefs de file de l'industrie et les décideurs politiques à examiner en profondeur les besoins en vaccins du pays, à la fois exotiques et courants. Une solution audacieuse : une proposition visant à compléter la production privée de vaccins par une initiative fédérale. Ce programme appelle le gouvernement américain à établir une autorité nationale des vaccins pour superviser la recherche, le développement et la distribution de vaccins trop risqués ou trop peu rentables pour l'industrie. Un élément central serait une usine de fabrication de vaccins appartenant au gouvernement et exploitée par un entrepreneur.

C'est une idée controversée qui a été proposée auparavant, pour être submergée par les objections de l'industrie. Mais la confluence du 11 septembre et d'un récent problème aigu d'approvisionnement en vaccins a changé la teneur de ce débat de longue date. L'événement terroriste à l'anthrax a clairement exposé les faiblesses que nous avons dans la recherche, le développement et la production de vaccins qui sont importants pour lutter contre le terrorisme, et en même temps dramatisé que nous avons des problèmes importants avec les vaccins qui sont importants pour les secteurs civils, a déclaré Kenneth Shine , président de l'Institute of Medicine, la branche santé-recherche de l'Académie nationale des sciences.

Orphelins

L'Institute of Medicine a lancé pour la première fois l'idée de la National Vaccine Authority il y a près de 10 ans et est toujours son défenseur le plus ardent. Un fort soutien vient également de la Commission Gilmore, un groupe consultatif établi par le Congrès en 1998 pour suggérer de meilleures réponses au terrorisme, et un groupe indépendant qui a évalué en 2000 le système de production de vaccins fracturé de l'armée. L'essentiel de chaque analyse est l'essentiel : le marché des vaccins est trop faible pour que les investissements privés puissent le soutenir. Tôt ou tard, nous devons comprendre le fait, dit Shine.

Prenez de l'anthrax. Jusqu'à récemment, il n'y avait pratiquement aucun marché pour ce vaccin et aucun producteur commercial pour le fabriquer. Pendant des décennies, le Pentagone a passé un contrat avec un laboratoire appartenant à l'État du Michigan pour fabriquer le vaccin, mais ce laboratoire a enfreint à plusieurs reprises les réglementations de la Food and Drug Administration des États-Unis. En 1998, l'État a finalement vendu le laboratoire à une entreprise privée, BioPort, une nouvelle société soutenue par des investisseurs qui avaient des liens étroits avec les militaires américains et britanniques. Mais le stock de vaccins du département américain de la Défense a commencé à diminuer alors que BioPort rénovait les installations vieillissantes. Lorsque les attaques à l'anthrax se sont produites en octobre 2001, l'usine n'avait toujours pas reçu l'approbation réglementaire finale, et le ministère de la Défense avait si peu de vaccins en main qu'il avait suspendu sa propre vaccination obligatoire contre l'anthrax de toutes les troupes. Bien que la FDA ait depuis donné le feu vert à BioPort, le vaccin contre l'anthrax reste une denrée rare.

Le 11 septembre a également mis en évidence la variole. Le stock gouvernemental du vaccin original contre la variole est loin d'être suffisant pour protéger l'ensemble de la population américaine, et aucune grande entreprise pharmaceutique ne l'a fabriqué depuis 1982. Et bien que les ministères de la Défense et de la Santé et des Services sociaux aient chacun passé un contrat avec une entreprise différente pour fabriquer un nouveau vaccin contre la variole, il leur faudra plusieurs années avant de voir des résultats. Le ministère de la Défense a également demandé à son entrepreneur de fabriquer des vaccins contre plusieurs autres armes biologiques potentielles, mais ce processus est si lourd qu'il pourrait facilement prendre une décennie avant que la première d'entre elles puisse être prouvée sûre et efficace.

Et les problèmes ne s'arrêtent pas aux vaccins contre les armes biologiques rarement utilisés. Les enfants américains reçoivent une batterie de vaccins pour lutter contre 11 maladies, dont beaucoup sont ainsi devenues rares. Mais au cours de la dernière année, des pénuries se sont produites avec quatre de ces vaccins pour une grande variété de raisons (voir Manque de vaccins ) . Il est trop tôt pour évaluer l'étendue des pénuries, mais de nombreux témoins à l'audience du 27 novembre, ainsi que les sénateurs eux-mêmes, ont clairement indiqué qu'elles étaient réelles.

Le sénateur démocrate Jeff Bingaman a signalé que dans son État d'origine, le Nouveau-Mexique, il y avait une pénurie de rappels antitétaniques pour les 11 à 15 ans. Un épidémiologiste représentant l'Association of State and Territorial Health Officials a déclaré qu'en raison d'une pénurie de vaccins, le Tennessee ne pouvait pas faire respecter son exigence selon laquelle les enfants dans les garderies soient immunisés contre les maladies à pneumocoques. Il a ajouté qu'une pénurie de vaccins contre la diphtérie sévit dans tous les États et qu'une pénurie de vaccins contre la coqueluche a forcé le Colorado à suspendre l'exigence selon laquelle les enfants reçoivent les quatrième et cinquième doses de rappel. Avec les vaccins contre la grippe - qui rencontrent des problèmes de livraison chaque année, car ils doivent être renouvelés chaque année pour lutter contre les dernières souches de grippe - des retards inhabituellement importants en 2001 ont laissé de nombreuses personnes âgées sans protection.

À certains égards, le problème est la faute des législateurs eux-mêmes, causée par les petits caractères législatifs. Les régulateurs reconnaissent depuis longtemps que les fabricants de produits pharmaceutiques ne sont pas incités financièrement à proposer des traitements pour des maladies qui n'affectent qu'une petite fraction de la population. Le Congrès a tenté d'y remédier en 1983 en adoptant l'Orphan Drug Act, qui subventionne la recherche et le développement de médicaments orphelins, définis comme des médicaments qui traitent des maladies affectant moins de 200 000 personnes aux États-Unis, ou des médicaments dont les ventes aux États-Unis ne devraient pas couvrir le coût de développement. Mais les vaccins ne sont pas couverts par cette loi, et il n'existe pas de loi comparable sur les vaccins orphelins. Cela signifie que sans les incitations économiques d'un grand marché potentiel, l'industrie n'interviendra que lorsque le gouvernement proposera des contrats pour fabriquer des vaccins spécifiques.

Vaccin de mission

L'Institute of Medicine's Shine pense qu'il existe un moyen raisonnable de sortir de cette impasse. Son idée est basée sur un plan que lui et d'autres ont présenté il y a neuf ans. En 1993, l'Institute of Medicine a publié un rapport qui expliquait comment les États-Unis pourraient soutenir au mieux un vaste effort visant à augmenter le nombre d'enfants recevant une vaccination de base. Le rapport a préconisé la création d'une autorité nationale des vaccins qui ferait progresser le développement, la production et l'approvisionnement de vaccins nouveaux et améliorés ayant un potentiel commercial limité mais un besoin mondial de santé publique. Bien qu'elle ait fait sensation dans les médias pendant un certain temps, la proposition n'a jamais fait beaucoup de progrès.

Depuis le 11 septembre, l'Institute of Medicine a de nouveau fait le tour de l'idée de manière agressive. La nouvelle version appelle à une refonte totale de l'entreprise de vaccins et à une autorité nationale des vaccins qui répondrait aux besoins civils et militaires. L'autorité superviserait une usine de fabrication appartenant au gouvernement qui non seulement fabriquerait des vaccins contre les maladies rares et les armes biologiques, mais comblerait également les lacunes d'approvisionnement pour les maladies plus courantes. En plus de fabriquer des vaccins, dit Shine, l'autorité parrainerait des recherches sur de nouvelles idées de vaccins qui ont peu d'intérêt commercial. La combinaison de trois vaccins en un seul produit, par exemple, rend les vaccins plus faciles à administrer, mais n'offre aucun avantage évident aux fabricants, en particulier si les trois vaccins sont fabriqués par des sociétés différentes.

Il ne s'agit pas de remplacer le secteur privé, dit Shine. Il est basé sur l'idée qu'il existe un éventail de besoins en vaccins qui ne peuvent pas et ne seront pas satisfaits par le secteur privé. Shine croit toujours, cependant, que l'industrie a un rôle à jouer. Il envisage le système de fabrication proposé comme un partenariat public-privé, et non comme une énorme bureaucratie gouvernementale. Pendant la Seconde Guerre mondiale, un tel partenariat, dirigé par un laboratoire du département américain de l'Agriculture, a connu un énorme succès en produisant rapidement des quantités massives de pénicilline pour les troupes alliées et, à la fin de la guerre, le grand public.

Les conclusions de Shine sont remarquablement similaires à celles tirées indépendamment par un panel qui a examiné le propre programme d'acquisition de vaccins de l'armée. La dépendance de l'armée à un réseau de contrats avec des fabricants privés est insuffisante et échouera, a écrit le panel dans son rapport de décembre 2000. Le panel a plutôt recommandé que le gouvernement construise sa propre usine de production de vaccins et embauche un entrepreneur pour l'exploiter, calculant qu'un programme de recherche et développement de 3,2 milliards de dollars pourrait produire de manière fiable huit vaccins. Le chirurgien général américain a ensuite approuvé l'idée et a suggéré qu'elle pourrait également profiter aux civils.

En fait, pendant plusieurs décennies, le ministère de la Défense disposait d'une telle installation, une usine de vaccins à Swiftwater, en Pennsylvanie. Alors qu'elle appartenait et était exploitée par le Salk Institute for Biological Studies, basé à La Jolla, en Californie, l'usine était exclusivement dédiée à la fabrication de vaccins pour défendre les troupes de l'armée contre d'éventuelles armes biologiques. C'était un laboratoire bien organisé avec un bon personnel entièrement à la discrétion de l'armée, se souvient Alexis Shelokov, qui a dirigé l'installation de 1981 à 1991. Les vaccins fabriqués par Swiftwater, dit Shelokov, ne coûtaient pratiquement rien au gouvernement par dose. Et les responsables de Swiftwater ont régulièrement amélioré les installations pour rester en phase avec l'état de l'art.

Au milieu des années 1990, dans un geste qui a stupéfié de nombreux observateurs, le ministère de la Défense a décidé de vider l'usine de Swiftwater en faveur de son programme de vaccins contractuel actuel. Mais maintenant, la demande croissante de l'armée pour les vaccins contre l'anthrax et la variole rend les lacunes du programme d'autant plus apparentes - et les recommandations du comité d'examen militaire et de l'Institut de médecine pour une usine de vaccins appartenant au gouvernement reçoivent une nouvelle attention.

L'Institute of Medicine n'a pas suggéré quelle agence devrait finalement gérer un programme national de vaccination, mais a laissé entendre qu'une collaboration entre le ministère de la Défense et la Santé et les Services sociaux pourrait fonctionner. Le général de division à la retraite de l'armée américaine Philip Russell, un expert en vaccins récemment recruté par l'administration Bush pour travailler sur la défense biologique, a une idée totalement différente. Ce dont il a vraiment besoin, a déclaré Russell, est une organisation de type NASA qui est indépendante et répond aux besoins des deux agences et n'est encombrée par aucune bureaucratie, mais peut simplement accomplir sa mission.

Mauvaise réaction

C'est une mission, cependant, qui ne décollera jamais si l'industrie pharmaceutique a quelque chose à dire à ce sujet. Les grandes sociétés pharmaceutiques ont également exprimé leur inquiétude concernant les approvisionnements en vaccins, mais affirment qu'elles travaillent déjà sur une solution. Bien que la stratégie de l'industrie n'ait pas été expliquée en détail, les dirigeants de Merck et d'autres entreprises savent ce qu'ils ne veulent pas : l'investissement de l'argent des contribuables dans un grand projet fédéral. Cela, disent-ils, serait un désastre.

Dans les semaines qui ont suivi les attaques postales à l'anthrax d'octobre, lorsque les inquiétudes concernant les pénuries étaient les plus fortes, les sociétés pharmaceutiques ont assuré qu'elles prenaient le problème d'approvisionnement au sérieux. Le lobby de Washington, DC, qui représente les sociétés pharmaceutiques - Pharmaceutical Research and Manufacturers of America - a recruté Michael Friedman, un ancien commissaire par intérim de la FDA, pour gérer un groupe de travail d'urgence composé de représentants d'une vingtaine de sociétés pharmaceutiques. Friedman soutient que ce serait une erreur de construire une installation appartenant aux contribuables. L'hypothèse selon laquelle le gouvernement doit prendre en charge parce que les vaccins sont intrinsèquement non rentables est inexacte, dit-il, affirmant que ce n'était pas seulement un manque de bénéfices mais une complaisance nationale à l'égard des maladies infectieuses qui ont conduit à une pénurie de vaccins. Tout cela a changé, déclare Friedman : Maintenant que nous sommes confrontés à une véritable menace bioterroriste, des ressources publiques et privées seront mobilisées.

Les cadres pharmaceutiques se méfient de tout ce qui ressemble à une implication fédérale accrue dans leur entreprise. Adel Mahmoud, président de Merck Vaccines, le deuxième fabricant mondial de vaccins, a déclaré que le plan de la National Vaccine Authority était beaucoup trop ambitieux et qu'il ne parviendrait sûrement pas à atteindre ses objectifs. Il pense que beaucoup de gens sous-estiment à quel point il est difficile de produire des vaccins à grande échelle. De plus, il mentionne un programme fédéral d'achat de vaccins vieux de huit ans qui aide les États à vacciner les enfants - un programme qui, selon lui, cause déjà des dommages économiques. Les fonctionnaires fédéraux négocient durement pour obtenir un prix bas dans ces transactions d'achat massives, dit Mahmoud. Ils me tordent le bras au point où [ils créent] un plafonnement des prix. Et les prix plafonds découragent la production. Dans une société de marché ouvert, laissez le champ se développer selon les forces qui le façonneront, dit Mahmoud. Plus vous le réglez, plus vous le minez.

De grandes entreprises comme Merck sont les principaux acteurs de la fabrication de vaccins aujourd'hui, mais les sociétés de biotechnologie font des innovations qui seront importantes pour l'avenir. Et parmi les petites entreprises, les attitudes à l'égard de l'autorité vaccinale proposée varient considérablement. Certains dirigeants sont fortement opposés, comme William Haseltine, PDG de Human Genome Sciences de Rockville, MD. Haseltine dit : Vous ne demandez pas au DOD de construire des avions de chasse ; pourquoi devrait-elle fabriquer des vaccins ? Il pense que le gouvernement devrait investir non pas dans des installations de production mais dans la science fondamentale des maladies infectieuses et amener les universitaires à conclure des partenariats à long terme avec l'industrie. Nous devons reconstruire et fournir des fonds ; les nouveaux scientifiques viendront, dit Haseltine.

Les sceptiques de l'industrie comme Haseltine sont faciles à trouver, mais Thomas Monath, vice-président de la recherche à Acambis, basé à Cambridge, MA, déclare que je suis l'une des rares personnes dans l'industrie à penser que ce serait une bonne idée de construire une production fédérale de vaccins. facilité. Monath, qui a commencé sa carrière dans le développement de vaccins dans l'état-major de l'armée à Fort. Detrick, continue de conseiller les responsables militaires et civils.

Franklin Top, vice-président exécutif de MedImmune, une entreprise de biotechnologie de Gaithersburg, dans le Maryland, est un autre partisan de l'idée. Top pense que sous-traiter à une poignée d'entreprises privées pourrait coûter plus cher - et prendre plus de temps - que de concentrer le travail dans une installation appartenant au gouvernement et dirigée par des experts extérieurs. Une fois que les gros contrats sont en place, vous êtes coincé avec eux, dit-il. Ces mastodontes ont leur propre vie.

Oreilles sourdes

Les arguments pour et contre une Autorité nationale des vaccins ont été affinés au cours d'une décennie de débats sur la question. À bien des égards, cependant, le choc des attaques terroristes a changé le climat entourant le débat sur les vaccins à Washington, ainsi que dans l'industrie. Comme l'a dit le général Russell juste avant d'être recruté dans l'administration Bush, les gens ont commencé à se comporter davantage du côté de Comment résoudre un problème national ? » plutôt que de « Comment défendre mon cul de bureaucrate ?

Mais jusqu'à présent, ni l'administration ni le Congrès n'ont manifesté beaucoup d'enthousiasme pour une autorité nationale des vaccins. Le Congrès a décidé de verser des centaines de millions de dollars de recherche en biodéfense aux National Institutes of Health cette année. Mais il n'a pas élaboré de plan directeur pour traduire la recherche en vaccins et il n'a rien fait pour remédier aux pénuries de vaccins pour l'enfance et d'autres maladies courantes. Pour l'instant, le gouvernement mise sur l'approche standard : octroyer des subventions et des contrats de recherche et espérer que l'industrie relèvera le défi.

Lors de l'audience du 27 novembre au Sénat sur les pénuries de vaccins, le sénateur du Rhode Island Reed a manifestement été troublé par le paysage de troubles que les experts ont décrit. Ceci, a déclaré Reed, est une situation incroyable. C'est celui qui nécessitera une solution étonnante. Peut-être que cette solution réside dans une autorité nationale des vaccins, et peut-être pas ; il est difficile de voir comment ceux qui se disputent la question parviendront à une trêve. S'ils ne le peuvent pas, et si le statu quo est préservé, rien de moins que la santé de la nation en sera la victime.

Manque de vaccins
Pour diverses raisons, les approvisionnements sont faibles pour un certain nombre des vaccins les plus nécessaires aux États-Unis.

Vaccin	Symptômes	Causes
Diphtérie et tétanos	Pénurie à l'échelle nationale entraînant des retards dans les injections de rappel de routine pour les adolescents et les adultes	L'un des deux fabricants a quitté le marché
Diphtérie, tétanos et coqueluche	Pénurie à l'échelle nationale entraînant le report des quatrième et cinquième boosters	Deux des quatre fabricants ont quitté le marché ; l'élimination des forces de conservation chimiques passe des flacons multidoses aux flacons unidoses, ce qui réduit le rendement
Grippe	Seulement 50 millions de doses disponibles en octobre 2001, contre 75 millions en octobre 1999	L'un des quatre fabricants a quitté le marché ; un fabricant non conforme aux procédures de fabrication de la Food and Drug Administration des États-Unis
Oreillons Rubéole Rougeole	Délais de livraison de six semaines	Un seul fabricant, problèmes de production
Pneumocoque	34 États sont confrontés à des pénuries, entraînant le report de la vaccination des enfants de plus de deux ans	Fabricant unique de nouveau produit
Varicelle	Délais de livraison de six semaines	Un seul fabricant, problèmes de production
Anthrax	Le département américain de la Défense suspend la vaccination militaire obligatoire ; aucun systématiquement disponible pour les civils	Un fabricant, violations de la FDA
Variole	Les stocks américains suffisent à vacciner cinq pour cent de la population	Vaccin original hors production ; les fabricants de nouveaux vaccins n'ont pas encore livré le produit

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