Le coût de la vie

L'année dernière, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé Provenge, un traitement fabriqué par la société de biotechnologie Dendreon, pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate avancé. Des essais cliniques ont montré que Provenge prolongeait la vie de quatre mois en moyenne. Puis vint le prix : 93 000 $ pour un traitement.

En mars, Medicare, le programme fédéral américain visant à fournir une couverture santé aux personnes âgées, a annoncé qu'il couvrirait Provenge. Pourtant, l'annonce n'est intervenue qu'après un examen national, un processus normalement réservé aux décisions de couverture complexes ou controversées. Les défenseurs des patients craignaient que le coût n'ait fait hésiter à payer Medicare. Peser le prix d'un médicament dans une décision de couverture aurait brisé un précédent de longue date pour Medicare, et il n'y a aucune preuve que cela se soit réellement produit. Mais peut-être devrait-il le faire.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de mai 2011

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Provenge n'est que l'un des nombreux médicaments extrêmement coûteux, en particulier contre le cancer, qui ont été introduits au cours des dernières années. Gleevec, pour la leucémie myéloïde chronique, peut coûter plus de 4 500 $ par mois. Revlimid, pour le myélome multiple, coûte 10 000 $ par mois, et Avastin, pour le cancer du côlon, jusqu'à 100 000 $ par an. Ni les patients typiques, ni les programmes gouvernementaux, ni les employeurs qui subventionnent les soins de santé de nombreux travailleurs ne peuvent se permettre de tels coûts. En 2009, les soins de santé représentaient plus de 17 % du PIB des États-Unis, avec environ 10 % de ces dollars consacrés aux médicaments sur ordonnance. Les compromis, en fin de compte, sont inévitables.

Contrairement à d'autres pays, dont le Royaume-Uni et la Nouvelle-Zélande, les États-Unis n'ont jamais pris en compte le prix lors de l'examen de l'approbation ou de la couverture de nouveaux traitements. Le mandat de la FDA est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité des médicaments, et non leur rentabilité. Medicare et la plupart des assureurs privés font face à une pression énorme pour ne pas limiter l'accès aux traitements de référence en raison de leur coût, bien que les médicaments plus chers s'accompagnent souvent de plus de restrictions de couverture (si Medicare limitait la couverture des traitements en raison de leur coût, cela ouvrirait la porte à des les assureurs à le faire également). Et la plupart d'entre nous grince des dents à l'idée d'attribuer des valeurs monétaires à la vie. Néanmoins, nous le faisons implicitement dans de nombreux contextes, par exemple lorsque nous décidons du montant à dépenser pour la sécurité ou la protection de l'environnement. Je n'ai pas encore rencontré la personne qui dirait, suspendez la dépense - il n'y a pas de limite à ce que nous devrions dépenser pour sauver une vie supplémentaire, déclare Dan Wikler, professeur d'éthique et de santé des populations à Harvard.

Choses examinées

• Provence

  Dendreon
  93 000 $

Mais c'est à ce moment-là que l'on pose aux gens une question de politique générale ; nous pensons différemment, bien sûr, quand il s'agit de nous-mêmes ou de nos proches, et c'est l'une des raisons pour lesquelles il est si difficile de contrôler les coûts. Il n'y a pas de moyen facile de déterminer ce que vaut la prolongation de la vie de quelqu'un. Lorsque Peter Neumann, directeur du Center for the Evaluation of Value and Risk in Health du Tufts Medical Center, a demandé aux oncologues ce qu'ils considéraient comme une définition raisonnable du « bon rapport qualité-prix », près de 50 % ont répondu entre 50 000 et 100 000 $ par année supplémentaire de vie. Mais une autre étude, également réalisée par Neumann, a tenté de déterminer comment ils se comporteraient s'ils considéraient les coûts des médicaments dans une situation réelle (ce que les médecins ne font généralement pas). On a demandé aux oncologues combien de temps supplémentaire un hypothétique médicament contre le cancer du poumon devrait fournir pour qu'ils le prescrivent, en supposant qu'il coûte 70 000 $ de plus par an que le traitement habituel. Sur la base de leurs réponses, Neumann a estimé que les médecins évaluaient implicitement l'année à près de 300 000 $.

Le Royaume-Uni limite déjà ses dépenses en médicaments vitaux sur la base d'analyses du National Institute for Health and Clinical Excellence, ou NICE. L'agence évalue les avantages pour la santé d'un nouveau traitement par rapport au coût et conseille le gouvernement sur les traitements à payer. Il soutient généralement l'approbation de médicaments qui offrent une année supplémentaire de bonne qualité de vie pour moins de 30 000 $ à 50 000 $.

L'objectif est d'offrir à l'ensemble de la population les meilleurs soins de santé que le pays puisse se permettre. L'argent qui n'est pas dépensé pour des médicaments coûteux avec peu d'impact est de l'argent qui peut être dépensé pour des traitements plus largement bénéfiques. Si la justification est bonne, les décisions de l'institut sont souvent impopulaires. Après avoir examiné les avantages du médicament Herceptin pour les personnes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif, le groupe de patientes le plus susceptible de répondre, le NICE l'a approuvé uniquement pour une utilisation dans les stades les plus avancés de la maladie. Et les groupes de patients ont été dévastés lorsqu'il a été déconseillé d'Avastin, qui augmente la durée de vie d'environ quatre mois en moyenne chez les patients atteints d'un cancer du côlon.

Il est peu probable qu'une limite relativement stricte du coût par mois de vie fonctionne aux États-Unis. Mais une valeur de référence - une idée fixe de ce que nous considérons comme un prix juste pour le temps supplémentaire - serait utile, même si elle n'était pas considérée comme un seuil. Une telle directive donnerait à Medicare et aux assureurs plus de poids dans la négociation des coûts des médicaments qui, aujourd'hui, peuvent sembler presque entièrement détachés des avantages réels des médicaments. Les dirigeants pharmaceutiques attribuent souvent des prix élevés au coût de la recherche et du développement, mais cette affirmation est difficile à évaluer car le prix d'un médicament n'est pas directement lié au coût de son développement ; les entreprises utilisent les revenus des médicaments à succès pour compenser le gaspillage de R&D sur ceux qui échouent. Et certains dirigeants admettent qu'ils facturent simplement ce que le marché supportera. La demande est assez insensible aux prix dans ce cas, car les patients veulent désespérément avoir accès à des médicaments qui, selon eux, pourraient leur sauver la vie.

Cela signifie que la négociation est un must. D'autres pays ont commencé à négocier avec les sociétés pharmaceutiques sur le coût des médicaments, et plusieurs experts affirment que ces efforts ont finalement fait baisser au moins certains prix, bien que les chiffres soient difficiles à vérifier. Alors que Medicare est légalement tenu de payer le prix de vente moyen d'un médicament plus 6 %, une loi du Congrès visant à lever cette exigence vaudrait bien la bataille inévitable. En fait, cette idée a déjà suscité d'interminables combats politiques, mais la liberté de négocier est essentielle pour la santé de notre économie.

La nouvelle loi fédérale sur les soins de santé fait un pas vers une plus grande rationalité en finançant des recherches comparatives sur l'efficacité clinique, qui examinent les mérites relatifs des différents traitements. Cependant, cela restreint également l'utilisation des analyses coût-efficacité dont le gouvernement aura besoin pour influencer les sociétés pharmaceutiques. (Si Medicare négociait des remises et des offres, cela permettrait aux entreprises privées de faire de même plus facilement, bien que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques et d'autres négocient déjà dans une certaine mesure.) Toujours en vertu de la nouvelle loi, Medicare peut expérimenter en offrant aux médecins un paiement fixe pour traiter les patients atteints d'une maladie particulière comme le cancer du sein ou du côlon, en basant ce paiement sur ce que l'agence considère comme un coût moyen raisonnable. Une meilleure information sur la rentabilité conduirait également à de meilleures décisions dans ces cadres.

Le vrai dilemme survient lorsqu'un médicament a clairement fait ses preuves, mais qu'il est extrêmement coûteux. Dans ces cas, nous devrons prendre des décisions difficiles. Mais la seule chose que nous ne pouvons pas faire est de continuer à débourser tout ce que les sociétés pharmaceutiques décident de facturer. Selon Wikler de Harvard : Notre incapacité à prendre en compte les coûts et les avantages pour décider quels médicaments et services seront financés par l'État fausse notre budget de la santé, envoie un mauvais signal aux sociétés pharmaceutiques et contribue à l'augmentation insoutenable de la part du PIB consacrée aux soins de santé dans ce pays. En d'autres termes, même si le rationnement n'est peut-être pas attrayant, les dépenses excessives aveugles ne le sont pas non plus. Et dans notre système actuel, les dépenses faussées retirent déjà des ressources aux traitements qui pourraient sauver plus de vies à moindre coût.

Amanda Schaffer est chroniqueuse scientifique et médicale pour Ardoise et un contributeur fréquent à la New York Times .

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