Essais de médicaments et erreurs

En mars, Harper's magazine, d'ordinaire chic, bohème, et fiablement bien écrit et rapporté, est devenu un singe. Le vénérable journal a publié un compte rendu d'essais cliniques de médicaments plus funeste (et plus fantastique) que celui décrit par John le Carré dans son roman de 2000 Le jardinier constant , où les sociétés pharmaceutiques et les gouvernements s'entendent de manière meurtrière pour cacher la vérité sur un médicament expérimental.

le Harper's l'histoire, Out of Control, de Celia Farber, est un document extraordinaire et surchauffé. Farber est un polémiste connu pour avoir avancé l'hypothèse Duesberg : l'argument, proposé par l'Université de Californie à Berkeley, le virologue Peter Duesberg, selon lequel le VIH ne cause pas le SIDA. Au lieu de cela, comme l'écrit Farber dans Harper's , Il se pourrait très bien que le VIH soit un virus passager inoffensif qui infecte un petit pourcentage de la population et se transmet principalement de la mère à l'enfant. Comme Duesberg, Farber estime qu'aux Etats-Unis et en Europe, les malades du SIDA se sont empoisonnés : de nombreux cas de SIDA sont la conséquence d'un usage intensif de drogues, à la fois récréatives (poppers, cocaïne, méthamphétamines, etc.) et médicales (AZT, etc. ). En Afrique, affirme-t-elle, le SIDA est une sorte de jeu de confiance joué par les sociétés pharmaceutiques et les gouvernements nationaux : elle propose sans critique la position de Duesberg selon laquelle le SIDA en Afrique est mieux compris comme un terme générique pour un certain nombre de maladies anciennes, autrefois connues sous d'autres noms. , qui…ne commandent pas des taux élevés d'aide internationale. Duesberg (et, nous présumons, Farber) estime par conséquent que tout les médicaments anti-VIH sont des simulacres vénéneux promus par des chercheurs, des cadres et des militants égoïstes : si les thérapies toxiques contre le sida étaient interrompues, dit [Duesberg], des milliers de vies pourraient être sauvées pratiquement du jour au lendemain.

Cette histoire faisait partie de notre numéro de mai 2006

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Bien entendu, les preuves épidémiologiques ne soutiennent pas l'hypothèse de Duesberg. La plupart des virologues, et presque tous les chercheurs sur le SIDA, acceptent que le VIH cause le SIDA. Les propres points de vue de Farber sur les médicaments contre le VIH et le SIDA semblent politiques, informés par un ensemble idiosyncratique d'aversions : des activistes du SIDA, des grandes entreprises, des médicaments pharmaceutiques et récréatifs, et de ce qu'on appelle le complexe scientifique et médical.

L'assaut de Farber contre ce qu'elle appelle la théorie du VIH sur le SIDA n'est pas nouvelle : elle écrit en faveur de Duesberg depuis la fin des années 1980. Ce qui est nouveau dans Out of Control, c'est sa critique d'un essai de médicament contre le VIH, appelé HIVNET 012, qui a eu lieu à -Kampala, en Ouganda, à la fin des années 1990. Juste comment les essais de médicaments dans le monde pauvre doivent être gérés est une vraie question, et d'une grande actualité. Le même mois que Harper's déchaîné Farber, Filaire magazine a publié A Nation of Guinea Pigs, une histoire de Jennifer Kahn qui traite de l'externalisation des essais de médicaments en Inde. Les représentations de la recherche médicale corrompue ou douteuse sont soudainement devenues un genre médiatique, qui s'appuie sur la méfiance populaire envers les motivations et les méthodes des sociétés pharmaceutiques (une psychologie que l'écrivain scientifique Jon Cohen a surnommée pharmanoia).

HIVNET 012, financé par les National Institutes of Health, a découvert qu'un régime bref et peu coûteux d'un médicament appelé névirapine - une injection pour une mère au début du travail et une pour son bébé peu de temps après la naissance - pourrait réduire considérablement les taux de mortalité maternelle. -la transmission du virus à l'enfant. Mais des problèmes avec HIVNET 012 sont apparus depuis : des audits et des examens ont révélé que la tenue des dossiers était bâclée et que les événements indésirables étaient sous-déclarés par les enquêteurs des essais. Farber pense que ces échecs suggèrent un complot visant à promouvoir des médicaments toxiques.

Pour discréditer davantage HIVNET 012 et étayer son argument selon lequel les médicaments anti-VIH sont mortels, Farber raconte également l'histoire de Joyce Ann Hafford, une mère enceinte séropositive du Tennessee, qui en 2003 a participé à un autre essai de médicament appelé PACTG 1022, conçu pour tester les médicaments anti-VIH sur les femmes enceintes. Alors qu'il prenait de la névirapine en association avec d'autres médicaments, et pendant plus longtemps que les sujets HIVNET 012, Hafford a développé des symptômes terribles, notamment des éruptions cutanées, des nausées, des douleurs et des troubles respiratoires. Elle est décédée peu de temps après l'accouchement, probablement d'une toxicité médicamenteuse. Farber affirme que l'essai était contraire à l'éthique, que la névirapine est inacceptablement dangereuse et inutile, et que Hafford n'a jamais eu le SIDA, ou quoi que ce soit, même sur l'échelle diagnostique du SIDA. Elle laisse entendre que Hafford n'était probablement même pas séropositive.

L'essai clinique dans lequel Joyce Ann Hafford s'est inscrite fait constater que la névirapine a une toxicité plus importante que prévu lorsqu'elle est utilisée en association avec d'autres médicaments dans un régime particulier. Ces résultats ont été rapportés et publiés et ont conduit à une révision des directives de la Federal Drug Administration pour l'utilisation du médicament. La mort de Hafford, dans laquelle la névirapine était presque certainement une cause contributive, a été une tragédie. Il ne s'ensuit pas, cependant, que les risques de la névirapine l'emporteront toujours sur les avantages, ou que le médicament n'est jamais un bon traitement. Le VIH est un virus potentiellement mortel, et certains des traitements capables de le contenir ont des effets secondaires dangereux (comme c'est également le cas de certains régimes anticancéreux, comme la chimiothérapie). Il convient également de noter que l'affirmation de Farber selon laquelle Hafford n'avait pas le sida ou n'était pas séropositive n'est pas fondée.

Le traitement par Farber du HIVNET 012 est tout aussi cavalier. Elle écrit : Bien que HIVNET ait été conçu pour être un essai de phase III randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle de 1 500 paires mère/nourrisson, il s'est avéré être un essai de phase II sans placebo, ni en double ni même en simple aveugle. de 626 couples mère/enfant. Elle laisse entendre que cette dégradation des normes s'est produite parce que les Ougandais ont été corrompus par la promesse lucrative de la recherche sur les médicaments contre le SIDA et est scandalisée que les résultats de l'étude aient été reçus avec enthousiasme. Elle conclut : Avec les résultats de l'étude maintenant publiés dans La Lancette , Boehringer [une société pharmaceutique allemande]… a fait pression pour obtenir l'approbation de la FDA pour que le névira-pine soit autorisé à l'utiliser dans la prévention de la transmission du VIH pendant la grossesse.

Par implication, donc, HIVNET a conduit à la mort de Joyce Ann Hafford.

La plupart de ces affirmations sont fausses ou trompeuses. HIVNET 012 a été , en fait, un essai de phase III randomisé en simple aveugle - c'est-à-dire un essai conçu principalement pour étudier l'efficacité d'un nouveau médicament (dans ce cas, la névirapine), où les patients reçoivent au hasard soit le nouveau médicament, soit le traitement standard pour une maladie (ici, l'AZT). Ce n'était pas en double aveugle, car les procédures d'administration du médicament étaient différentes dans les deux bras de l'essai ; mais alors que les essais de phase III sont, idéalement, en double aveugle, la FDA n'exige pas absolument qu'ils le soient. De même, les placebos, bien que souhaitables, ne sont pas strictement nécessaires pour produire des résultats d'essais scientifiquement valides. Dans le cas du HIVNET 012, les cliniciens hospitaliers ont refusé de donner aux patients des placebos, permettant à l'AZT de se substituer à des fins de contrôle : ils voulaient fournir des traitements aux personnes malades.

Mais HIVNET 012 était certainement défectueux ; Le NIH lui-même le reconnaît. En 2004, l'agence a donc demandé une évaluation des résultats de l'essai à l'Institute of Medicine (IOM), un organisme indépendant quasi universitaire qui conseille les agences gouvernementales et les chercheurs. L'OIM a conclu que les conclusions de HIVNET 012 étaient valides. Il a reconnu que les dossiers des enquêteurs étaient en désordre (en partie parce que l'hôpital de Kampala a été inondé pendant l'enquête) et que certains événements indésirables n'avaient pas été signalés (à la fois chez les patients prenant de la névirapine et chez ceux prenant de l'AZT). Mais l'IOM a déterminé que les données sur les taux d'infection par le VIH et de survie indiquaient le bénéfice du régime névira-pin pour les nouveau-nés.

Dans tous les cas, les défauts de HIVNET 012 ne sont pas pertinents. Au moins cinq autres études ont maintenant confirmé l'innocuité et les avantages du médicament. En effet, comme l'a écrit récemment un groupe d'experts renommés du sida, dont Robert Gallo, le co-découvreur du virus du VIH, en réponse à l'article de Farber, Pas un seul événement mettant la vie en danger lié à la névirapine de courte durée n'a été enregistré chez la mère ou l'enfant dans des dizaines de milliers d'utilisations de ce type dans le monde. En fin de compte, les affirmations de Farber sont faussées par ses hypothèses. Pour quelqu'un qui croit que le VIH est bénin, quelle serait bon médicament ou essai anti-VIH ?

celle de Jennifer Kahn Filaire L'histoire pose des questions différentes et moins faciles à répondre sur les essais cliniques dans le monde pauvre. Son récit des essais de médicaments en Inde se livre à son propre genre d'excès : elle prétend que l'Inde, la brillante plaque tournante de la main-d'œuvre externalisée, se positionnait dans un nouveau rôle lucratif : cobaye pour le monde. Mais l'article de Kahn suscite vraiment la réflexion. Il dresse le portrait d'un médecin discret nommé S.P. Kalantri qui travaille à Sevagram, une ville au centre de l'Inde, afin de demander si les essais cliniques dans le monde pauvre sont inévitablement compromis sur le plan moral.

Kalantri explique que lui et son hôpital reçoivent un nombre croissant de demandes de sociétés pharmaceutiques à la recherche de sites de test pour les médicaments dans leurs pipelines de développement. D'une part, note-t-il, les patients appauvris participant à ces essais peuvent bénéficier d'une aubaine en matière de soins de santé, notamment des examens physiques réguliers et l'accès à des médicaments susceptibles de les aider. Mais le problème, dit Kalantri, est que les patients sont souvent assez passifs et ont tendance à ne pas remettre en question les recommandations de leurs médecins, ce qui rend plus difficile l'obtention d'un consentement éclairé et sans contrainte. Et malheureusement, les médicaments testés en Inde ont souvent peu de rapport avec les problèmes médicaux les plus urgents de leurs destinataires. Par exemple, l'hôpital de Kalantri fait actuellement partie d'un essai visant à déterminer si un médicament appelé Aggrenox peut aider à prévenir les deuxièmes accidents vasculaires cérébraux. On peut soutenir que de nombreuses autres thérapies potentielles seraient plus utiles aux habitants de Sevagram. Et même ceux qui sont utiles peuvent s'avérer trop chers pour eux.

Dans Une nation de cochons d'Inde, Kahn craint que les paiements aux hôpitaux et aux médecins, destinés à couvrir les coûts de fonctionnement et de supervision d'un essai, servent parfois de pots-de-vin, encourageant les expérimentations humaines inappropriées. Elle se demande si les procès dans les régions éloignées sont correctement supervisés, soit par le gouvernement indien, soit par des institutions étrangères. (En effet, les essais pharmaceutiques qui ne reçoivent pas de financement gouvernemental sont supervisés par des comités d'examen institutionnels commerciaux, qui sont payés par les entreprises qu'ils sont censés surveiller - un conflit d'intérêts évident.) Kahn ne démontre pas d'acte répréhensible ou de scandale spécifique. Mais elle explique clairement les incitations perverses qui pourrait encourager un comportement contraire à l'éthique.

Il existe cependant des arguments médicaux, scientifiques et économiques très solides pour mener des essais cliniques dans le monde pauvre. Les médicaments testés peuvent être destinés à la population qui les teste ; les essais pourraient bénéficier de la diversité génétique ; ou les essais, généralement la partie la plus coûteuse du processus de développement de médicaments, pourraient être moins chers. Étant donné que les essais cliniques sera être menée dans le monde pauvre, quel serait un meilleur système ?

Les exigences éthiques pour la recherche humaine ont été établies par des accords internationaux tels que la déclaration d'Helsinki de 1964. Ils incluent diverses règles de bon sens : par exemple, les médecins doivent considérer la santé et le bien-être des sujets avant d'autres considérations ; tout effet indésirable survenant au cours d'une étude doit être scrupuleusement surveillé, signalé et traité ; les chercheurs doivent communiquer pleinement les risques et les avantages potentiels ; et les sujets ne doivent pas être contraints à participer. Plus important encore, les sujets d'un essai devraient bénéficier personnellement des résultats de la recherche (c'est-à-dire qu'ils ne devraient pas être incités à participer à un essai pour des raisons uniquement économiques).

Mais des difficultés évidentes surgissent dans l'interprétation de ces principes et leur application dans des milieux défavorisés. Un dilemme courant est : qu'est-ce qui constitue une incitation excessive ? Si les chercheurs paient le transport et le déjeuner de leurs sujets, ou les remboursent pour avoir manqué une journée de travail, s'agit-il d'un pot-de-vin ? Et s'ils proposaient des paiements directs ?

Le consentement éclairé est particulièrement difficile à atteindre dans les endroits où les patients ne sont pas bien éduqués et où l'autorité des médecins occupe une place importante. Les accords de consentement éclairé sont de longs documents bureaucratiques. Une amélioration récente consiste à compléter les documents avec des aides visuelles et à demander aux patients de répondre à un bref questionnaire pour s'assurer qu'ils ont vraiment compris la nature et les conditions de la transaction. Il est important que les patients comprennent qu'ils peuvent quitter l'essai quand ils le souhaitent et qu'ils ne seront ni punis ni ne perdront leurs soins de santé primaires.

L'une des questions les plus épineuses est la suivante : qui devrait superviser les personnes qui supervisent les essais cliniques ? Au NIH, où HIVNET 012 a jeté une longue ombre, il y a un intérêt croissant à soutenir le travail des comités d'éthique locaux. Mais les groupes locaux manquent souvent de formation et de ressources pour faire beaucoup. Une étude, publiée dans le numéro de mars-avril de IRB : Éthique et recherche humaine , suggère que de nombreux groupes africains sont susceptibles d'être influencés et ont une expertise limitée.

Une variété d'initiatives prometteuses, parrainées par des organismes internationaux comme l'Organisation mondiale de la santé (OMS), peuvent aider ces groupes à se renforcer. L'OMS finance des projets qui enseignent l'éthique et fournissent des infrastructures. Cela semble raisonnable : les institutions privées et publiques américaines et européennes ne peuvent pas assurer la surveillance requise pour les essais cliniques éthiques dans le monde pauvre, en particulier lorsque des sociétés pharmaceutiques américaines et européennes sont impliquées.

Lues ensemble, les pièces de Farber et Kahn, apparemment si différentes, dérangent. Si la vision maligne de Farber des essais cliniques est évidemment déséquilibrée, elle nous rappelle que les essais cliniques ne sont pas sans risques pour leurs sujets. Kahn dramatise un autre fait inconfortable : que la disparité économique entre les chercheurs et les sujets de la recherche humaine crée des possibilités d'abus et de coercition – des possibilités que nous ne savons pas vraiment comment gérer. Considérées ensemble, ces réalités ne justifient peut-être pas la pharmanoïa, mais elles l'expliquent.

Hors de contrôle
Par Célia Farber
Harper's , mars 2006

Une nation de
Cochons d'Inde
Par Jennifer Kahn
Filaire , mars 2006

Amanda Schaffer écrit sur la science et la médecine pour Slate.

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