Ces nouveaux appareils promettent de combattre la douleur sans opioïdes

Daniel expéditeur

Terri Bryant travaillait dans une fromagerie en 2000 lorsqu'elle s'est blessée aux délicats disques caoutchouteux entre ses os de la colonne vertébrale. Ce fut le début de sa douleur chronique. Deux ans plus tard, elle a subi une opération au dos et a commencé à prendre régulièrement du fentanyl, un puissant médicament opioïde sur ordonnance. Sa douleur a persisté même après une deuxième intervention chirurgicale en 2009.

En 2012, Bryant s'est inscrit à un essai clinique pour un appareil connu sous le nom de stimulateur de la moelle épinière, conçu pour soulager les maux de dos. Le dispositif expérimental a été implanté sous la peau à la base de sa colonne vertébrale. Lorsqu'il est allumé, il envoie des impulsions d'un léger courant électrique aux fibres nerveuses de sa moelle épinière.

La thérapie est connue sous le nom de neuromodulation ou de neurostimulation, et les scientifiques pensent qu'elle fonctionne en interrompant les signaux de douleur qui sont transportés des nerfs au cerveau. L'idée existe depuis les années 1960, mais ces dernières années, la technologie a connu une innovation rapide. Alors que les développeurs de médicaments tentent de découvrir de nouveaux médicaments non addictifs pour traiter la douleur, les fabricants de dispositifs médicaux se précipitent pour développer des implants plus petits et plus confortables ainsi que des dispositifs externes qui ne nécessitent pas de chirurgie. Le stimulateur que Bryant a obtenu, appelé le système Senza, fait partie d'un nombre croissant de dispositifs médicaux pour traiter la douleur.

Bien que la douleur globale des Américains reste la même, la quantité d'opioïdes prescrits par personne était trois fois plus élevée en 2015 qu'en 1999, selon les Centers for Disease Control and Prevention . Pendant ce temps, environ deux millions de personnes aux États-Unis. ont abusé d'analgésiques opioïdes sur ordonnance en 2015 . Alors que l'utilisation d'opioïdes monte en flèche aux États-Unis, de nouveaux dispositifs médicaux pourraient constituer une alternative sans médicament pour certains patients. Pour d'autres déjà dépendants aux opioïdes, cette technologie peut plutôt aider à soulager la douleur du sevrage.

Michael Leong, spécialiste de la douleur à la Stanford University School of Medicine, affirme que l'avantage de ces appareils est que lorsque les patients les utilisent, ils peuvent prendre moins de médicaments ou aucun analgésique du tout. Cela plaît autant aux médecins qu'aux patients.

Les gens ont peur des opioïdes en ce moment. Il y a une stigmatisation. Les patients ne veulent pas être sous opioïdes, dit-il.

Bryant, maintenant âgé de 52 ans, était l'un de ces patients. Elle avait l'habitude de s'inquiéter tout le temps de devenir accro aux opioïdes, qu'elle a pris pendant plus de 10 ans. J'ai eu du mal mentalement à prendre des doses aussi élevées de médicaments contre la douleur, dit-elle. Après avoir reçu le stimulateur de la moelle épinière, sa douleur a diminué presque immédiatement et elle a cessé de prendre du fentanyl.

Avant l'implantation, la douleur de Bryant était débilitante. Maintenant, elle marche régulièrement et ne s'absente presque plus du travail. Cet été, elle a voyagé en Europe, quelque chose qu'elle dit qu'elle n'aurait pas pu faire avec ses graves maux de dos.

Le premier stimulateur de la moelle épinière a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en 1989, et depuis lors, les géants des dispositifs médicaux Medtronic, Boston Scientific et St. Jude Medical ont dominé le marché de la neuromodulation. Les patients utilisent une télécommande externe pour régler ou désactiver la stimulation. Au fil du temps, ces appareils sont devenus plus petits et plus confortables pour les patients, mais ils sont connus pour provoquer une sensation de picotement appelée paresthésie, explique Leong.

L'appareil que Bryant a obtenu est fabriqué par un nouveau concurrent sur le marché, Nevro, basé en Californie, et a obtenu l'approbation de la FDA en 2015. Contrairement aux anciens stimulateurs de la moelle épinière, il délivre une stimulation à haute fréquence qui ne peut pas être ressentie par le patient. Une étude de deux ans sur 198 patients publié l'année dernière ont constaté que l'appareil Nevro soulageait mieux les douleurs du dos et des jambes que les appareils traditionnels de stimulation de la moelle épinière.

Nagy Mekhail, médecin spécialiste de la douleur à la clinique de Cleveland, explique que ces dispositifs implantés nécessitant une intervention chirurgicale, ils sont généralement prescrits aux patients qui ont épuisé d'autres types de traitement, tels que la physiothérapie, les médicaments et la chirurgie. Cela ne devrait pas être une thérapie de dernier recours. Chez certains patients, cela devrait être le premier choix, dit-il.

Les patients souffrant de douleurs chroniques causées par des lésions nerveuses, appelées douleurs neuropathiques, sont les plus susceptibles de bénéficier de ces appareils, explique Mekhail. Selon Boston Scientific, environ 50 000 à 60 000 patients aux États-Unis reçoivent des stimulateurs de la moelle épinière chaque année.

Les patients peuvent essayer des stimulateurs de la moelle épinière pendant une à deux semaines chez eux avant de décider d'en acheter un. Pendant la période d'essai, des fils fins et des électrodes sont attachés au patient mais le dispositif n'est pas implanté. Leong reconnaît que les patients peuvent hésiter à subir cette chirurgie et comprend pourquoi les médecins peuvent ne pas la recommander comme première option. Les dispositifs implantés comportent également un risque d'infection et il est toujours possible que la thérapie ne fonctionne pas.

Dispositifs moins invasifs

Pour les patients qui peuvent être rebutés par l'idée d'un implant, un nombre croissant de startups développent des dispositifs qui peuvent être utilisés en dehors du corps et ne nécessitent pas de chirurgie. Ces dispositifs stimulent ce qu'on appelle les nerfs périphériques, le réseau de nerfs qui relient le cerveau et la moelle épinière.

L'un d'entre eux est SPR Therapeutics, basé à Cleveland, qui a reçu l'année dernière l'autorisation de la FDA pour commercialiser son dispositif de stimulation nerveuse périphérique pour la douleur aiguë et chronique.

L'appareil comprend un petit fil enroulé et un stimulateur portable léger de la taille d'une boîte d'allumettes. Dans une simple procédure non chirurgicale, le fil est placé sous la peau près d'un nerf et se connecte à l'extérieur au stimulateur, que les patients peuvent porter sur leur bras ou ailleurs sur le corps.

Jusqu'à présent, le dispositif a été testé sur environ 200 patients, selon Maria Bennett, PDG de SPR Therapeutics. Dans un petite étude financé par les National Institutes of Health, le dispositif a été associé à une réduction de 72 % de la douleur après l'amputation. UNE étude préalable a également constaté qu'il était plus efficace pour soulager la douleur à l'épaule chez un petit nombre de patients ayant subi un AVC que les soins habituels de la physiothérapie.

Un autre appareil, appelé Neuro-Stim System Bridge, est utilisé par des cliniques d'opioïdes dans 30 États pour aider les personnes dépendantes à la désintoxication. Les symptômes graves associés au sevrage sont l'une des principales raisons pour lesquelles les personnes dépendantes aux opioïdes ont du mal à les arrêter en premier lieu.

Le dispositif Bridge est fixé directement sur la peau derrière l'oreille d'un patient, et une puce à piles émet des impulsions électriques destinées à stimuler la partie du cerveau impliquée dans la réception et le traitement des informations sur la douleur.

Jeff Mathews, qui dirige le centre de traitement des opiacés du comté d'Union dans l'Indiana, dit avoir constaté des résultats miraculeux chez les patients après que la clinique a commencé à utiliser le pont il y a environ un an dans le cadre d'un programme pilote. Les patients le portent pendant les cinq premiers jours après l'arrêt des opioïdes. Ensuite, ils sont guidés vers des conseils et un traitement ultérieur.

Cela pourrait changer la donne en termes de traitement de la dépendance, dit Mathews. Jusqu'à présent, la clinique a équipé plus de 100 patients avec l'appareil. Il dit qu'environ 85% d'entre eux n'ont pas recommencé à prendre des opioïdes depuis qu'ils utilisent le pont.

L'appareil a été autorisé par la FDA pour traiter la douleur aiguë et chronique, mais n'est pas spécifiquement approuvé pour le traitement du sevrage des opioïdes, donc pour cette utilisation, il n'est pas couvert par la plupart des assureurs. Le coût pour les patients est d'environ 600 $ à 800 $. Le fabricant, Innovative Health Solutions, basé en Indiana, demande l'autorisation de la FDA pour commercialiser le dispositif de sevrage des opioïdes. La société affirme avoir traité des milliers de personnes avec l'appareil jusqu'à présent, mais a refusé de fournir des chiffres précis.

Matthews dit que l'appareil n'est pas une solution à long terme, mais il peut aider les gens à traverser la période de retrait cruciale afin qu'ils puissent obtenir d'autres options de traitement et de conseil.

Utilisation plus large

Edward Michna, spécialiste de la gestion de la douleur au Brigham and Women's Hospital de Boston, affirme que la neuromodulation n'est pas la panacée pour tous les patients souffrant de douleur. Ai-je vu des patients bien s'en tirer ? Oui. Mais j'ai aussi vu des patients perdre le soulagement au fil du temps, dit-il.

Il ajoute que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer combien de temps les avantages de ces appareils peuvent durer. La plupart des essais cliniques n'ont étudié les effets de la neuromodulation que pendant deux ans ou moins. La réalisation d'essais coûte cher, de sorte que les études sur ces appareils ont tendance à être petites, dit Michna. Il y a encore moins de données publiées sur les nouveaux appareils externes qui ne nécessitent pas de chirurgie.

C'est en partie parce que le processus réglementaire aux États-Unis est plus indulgent pour certains types de dispositifs médicaux que pour les médicaments. Les fabricants d'appareils n'ont souvent qu'à démontrer la sécurité, et non qu'un produit fonctionne réellement, pour obtenir l'autorisation de la FDA de commercialiser leurs produits. Michna craint que certaines entreprises d'appareils profitent de l'épidémie d'opioïdes et commencent à vendre des produits qui ne fonctionnent pas à des personnes désespérées pour des traitements alternatifs.

L'une des principales raisons pour lesquelles les dispositifs de neuromodulation ne sont pas plus largement utilisés est que nombre d'entre eux sont coûteux, coûtant entre plusieurs centaines de dollars et des dizaines de milliers de dollars. L'assurance couvre le coût de certaines thérapies, mais pas toutes. Mekhail dit que les prestataires peuvent hésiter à prescrire aux patients quelque chose d'aussi coûteux.

Pourtant, bien que porter ces appareils ne soit pas aussi simple que de prendre une pilule, leur avantage est qu'ils n'ont pas les mêmes effets secondaires addictifs associés aux médicaments opioïdes.

Nous devons cesser de penser que le contrôle de la douleur ne concerne que les médicaments opioïdes, dit Leong. À mesure que de nouveaux produits arrivent sur le marché, dit-il, il est possible de traiter davantage de personnes en utilisant la neuromodulation avant même qu'elles ne prennent des opioïdes.

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